药理学/抗心绞痛药/心绞痛的治疗
冠状动脉疾病（CAD）的治疗很重要，因为心绞痛和其他 CAD 会严重影响生活品质，甚至是生活本身。现在已经设计了几种分类系统，根据患者身体活动来评估疾病的严重程度，并指引怎么治疗。治疗包括药物和手术方法。不反应型心绞痛和 ACS 最好以物理血运重建治疗，意即经皮冠状动脉介入治疗（PCI），装入支架或冠状动脉旁路移植（CABG）。ACS 的标准治疗是紧急做支架，然而，许多患者可以透过药物治疗避免 ACS 与治疗慢性心绞痛。因为大部分心绞痛的造成原因是冠状动脉动脉粥硬化疾病，治疗须解决 CAD 的根本原因以及心绞痛的立即症状，除了可以减少患者对抗心绞痛治疗的需要，这种主要治疗方法还可以减少主要的心脏事件，例如心肌梗塞。
CAD 第一线治疗主要是控制风险因子，包括高血压、高血脂、肥胖、抽烟和抑郁。此外，抗血小板药物也很重要。避免心肌梗塞和死亡的药物治疗包含抗血小板药物（aspirin, ADP 受体阻断剂）和降血脂药物（尤其是 statins）。在临床试验中，发现积极以 statins 药物治疗，可以降低正在做运动测试患者的缺血发生率与严重程度，也降低心脏事件（包括梗塞和死亡）的发生率。ACEI 也可以降低不良心脏事件风险，在有高 CAD 风险的患者身上也有此作用，但并无证明它们具有抗心绞痛作用。在有不稳定型心绞痛与非 ST 段上升之心肌梗塞者，建议冠状动脉植入支架、将血脂药物、heparin（抗凝血药）和抗血小板药物。
Angina of Effort[编辑]
许多研究都显示硝酸盐、钙离子通道阻断剂和 β 阻断剂可以延长正在做运动心电图测试之 effort angina 患者的心绞痛和 ST 段下降的发作时间，虽然运动耐受性会增加，但心绞痛阈值不变（出现症状时的心跳和血压乘积）。慢性稳定型心绞痛的维持治疗可以用 β 阻断剂、CCB 或是长效硝酸盐，药物的选择要看患者个体对药物的反应。对于高血压患者，以缓释或长效 CCB 或 β 阻断剂单药治疗便足够。在血压正常的患者上，长效硝酸盐比较适合。β 阻断剂与 CCB 并用（如 Propranolol + Nifedipine）或是两个不同的 CCB （如 Nifedipine + Verapamil）的疗效比只使用一个药物来得好。如果已经使用 Dihydropyridine 类药物，应选用较长效药物（Amlodipine 或 Felodipine）。如果对单一药物反应不足，需加上不同分类的药物，以增加降低心功耗。有些患者可能需要所有三类的药物。Ranolazine 或 Ivarbradine（off-label），外加 β 阻断剂可用于治疗对传统药物不反应的患者。许多专家建议，对于三种药物治疗都不反应的稳定型慢性心绞痛者，可以做冠状动脉血管赵颖和血管重建（如果没有禁忌的话）。在未来，Allopurinol 或 Perhexiline 可能对于不能做血管重建的患者带来帮助。
| 只有硝酸盐 | β 阻断剂或 CCB | 硝酸盐＋β 阻断剂或 CCB | |
|---|---|---|---|
| 心跳速率 | 反射性增加 | 下降 | 下降 |
| 动脉压 | 下降 | 下降 | 下降 |
| 舒张压末期压力 | 下降 | 上升 | 无影响或下降 |
| 收缩率 | 反射性增加 | 下降 | 无 |
| 排空时间 | 因反射性刺激心跳而下降 | 上升 | 无 |
| 斜体字代表不良影响 | |||
Vasospastic Angina[编辑]
硝酸盐和 CCB 都有效缓减和避免变异型心绞痛造成的缺血，但 β 阻断剂没有。大约 70% 以硝酸盐加 CCB 治疗治疗的患者，心绞痛发作完全消除，剩下 20%，明显降低心绞痛频率，避免冠状动脉痉挛是此作用的主要原因。所有现存的 CCB 疗效上都差不多，药物的选择需要看患者状况。手术血管重建和球囊动脉成形术未指示用于变异型心绞痛。
不稳定型心绞痛与急性冠状动脉综合症[编辑]
不稳定型心绞痛且休息时会反复发生缺血者，反复发生富含血小板的非阻塞性血栓形成是主要原因。积极以抗血小板治疗，例如 Aspirin 和 Clopidogrel 并用。静脉注射 heparin 或皮下注射低分子量 heparin 也可以。如果需要以支架做 PCI（大部分患者都是植入支架），glycoprotein IIB/IIIa 抑制剂，像是 Abciximab 须添加。此外以 nitroglycerin 和 β 阻断剂治疗也应考虑；CCB 应用于缓解难治型个案的心肌缺血。也应开始降血脂和 ACEI 治疗。
| 缓减心绞痛 | 重大事件避免 | |
|---|---|---|
| 所有患者 | 短效硝酸盐 | 生活型态改变、控制风险因子 |
| 第一线治疗| | β 阻断剂或 Diltiazem/Verapamil | Aspirin+Statins；考虑 ACEIs 或 ARBs |
| 如果心跳太低，或是有耐受性和禁忌问题，长效 Dihydropyridine | ||
| 如果有心绞痛，β 阻断剂＋Dihydropyridine | ||
| 对于 vasospastic 心绞痛，考虑 Dihydropyridine 或长效硝酸盐；避免使用 β 阻断剂 | ||
| 第二线用药 | 加上或换成 Ivabradine、长效硝酸盐、Nicorandil、Ranolazine，或 Trimetazidine | 如果对 Aspirin 耐受，考虑 Clopidogrel |
| 侵入性治疗 | 考虑血管照影和支架或 CABG |