診斷學/肝臟病常用實驗室檢測

肝臟病常用的實驗室檢測項目

肝臟是人體內 大的 質性腺體器官，由肝實質細胞 膽道系統及單核 巨噬細胞系統組成肝臟功能繁多，但其基本的最主要功能是物質代謝功能，它在體內蛋白質、胺基酸 脂類 維生素、激素等物質代謝中起着重要作用；同時肝臟還有分泌 排泄 生物轉化及膽紅素 膽汁酸代謝等方面的功能 細胞發生變性及壞死等損傷後，可導致血清酶學指標的變化；當肝細胞大量損傷後， 則可導致肝臟代謝功能的明顯變化 通過檢測 清某些酶及其同工酶活性或量的變化可早期發現肝臟的急性損傷；檢測肝臟的代謝功能變化主要是用千診斷慢性肝臟疾病及評價肝臟功能狀態。

為發現肝臟損傷及了解 評估肝臟各種功能狀態而設計的眾多實驗室檢測方法，廣義上可統稱為肝功能試驗 liver function test, LFTs) , 主要包括反映肝臟代謝功能狀態的相關指標及反映肝損傷的相關指標、肝癌標誌物、肝炎病毒血清標誌物及基因檢測因不屬基本肝功能範疇，

蛋白質代謝功能檢測

除γ球蛋白、von Willebrand 因子以外的大多數血漿蛋白，如清蛋白、糖蛋白、脂蛋白、多種凝血因子、抗凝因子、纖溶因子及各種轉運蛋白等均在肝臟合成。當肝組織廣泛破壞時，上述血漿蛋白質合成減少，尤其是清蛋白減少，導致低清蛋白血症。在肝硬化病人，由於門靜脈高壓導致胺基酸輸入肝臟減少是蛋白質合成減少的另一個原因。臨床上可出現水腫，甚至出現腹腔積液與胸腔積液。

γ球蛋白為免疫球蛋白，由淋巴細胞及漿細胞產生。當肝臟受損，尤其是慢性炎症時，刺激單核-巨噬細胞系統，γ球蛋白生成增加。當患嚴重肝病時血漿纖維蛋白原、凝血酶原等凝血因子合成減少，臨床上出現皮膚、黏膜出血傾向，體內胺基酸及核酸代謝產生的氨在肝臟內通過鳥氨酸循環合成尿索、經腎臟排出體外，從而維持血氨正常水平，當肝細胞嚴重損害時，尿素合成減少，血氨升高，臨床上表現為肝性腦病。由於肝臟參與蛋白質的合成代謝與分解代謝，通過檢測血漿蛋白含量及蛋白組分的相對含量 （蛋白電泳）、凝血因子含量及血氨濃度，可了解肝細胞有無慢性損傷及其損害的嚴重程度。

血清總蛋白和清蛋白、球蛋白比值測定

90% 以上的血清總蛋白 (serum total protein , STP) 和全部的血清清蛋白 (albumin , A) 是由肝臟合成，因此血清總蛋白和清蛋白含量是反映肝臟合成功能的重要指標。清蛋白是正常人體血清中的主要蛋白質組分，肝臟每天大約合成 12 mg/kg, 半衰期為19 -21天，分子量為 66 000, 屬於非急性時相蛋白，在維持血液膠體滲透壓、體內代謝物質轉運及營養等方面起着重要作用。血漿膠體滲透壓下降可致肝臟合成清蛋白增加，細胞因子尤其是IL-6可致肝臟合成清蛋白減少。總蛋白含量減去清蛋白含量，即為球蛋白 (globulin , G) 含量。 球蛋白是多種蛋白質的混合物，其中包括含量較多的免疫球蛋白和補體、多種糖蛋白、金屬結合蛋白、多種脂蛋白及酶類。球蛋白與機體免疫功能與血漿黏度密切相關。根據清蛋白與球蛋白的量 ，可計算出清蛋白與球蛋白的比值 (A/G)。

參考值

正常成人血清總蛋白60～80g/L，清蛋白40～55g/L，球蛋白20～30g/L，A/G為（1.5～2.5）：1。血清總蛋白及清蛋白含量與性別無關，但和年齡相關，新生兒及嬰幼兒稍低， 60歲以後約降低2g/L, 血清清蛋白占總蛋白 量至少達 0%, 球蛋白不超過 40% 在分析血清蛋白檢測結果時，應考慮以下因素可影響測定結果：激烈運動後數小時內血清總蛋白可增高 4~8g/L; 臥位比直立位時總蛋白濃度約低 3~5g/L; 溶血標本中每存在 1g/L 的血紅蛋白可引起總蛋白測定值約增加 3%。

臨床意義

由於肝臟具有很強的代償能力，且清蛋白半衰期較長，因此只有當肝臟病變達到一定程度和在一定病程後才能出現血清總蛋白的改變，急性或局灶性肝損傷時 STP AIG 多為正常 因此它常用於檢測慢性肝損傷，並可反映肝實質細胞儲備功能。

一、血清總蛋白及清蛋白增高

主要由於血清水分減少，使單位容積總蛋白濃度增加，而全身總蛋白量並未增加，如各種原因導致的血液濃縮（嚴重脫水，休克，飲水量不足）、腎上腺皮質功能減退等。

二、血清總蛋白及清蛋白降低

(1) 肝細胞損害影響總蛋白與清蛋白合成：常見肝臟疾病有亞急性重症肝炎、慢性中度以上持續性肝炎肝硬化、肝癌等，以及缺血性肝損傷、毒素誘導性肝損傷。清蛋白減少常伴有γ球蛋白增加，清蛋白含量與有功能的肝細胞數量呈正比。清蛋白持續下降，提示肝細胞壞死進行性加重，預後不良；治療後清蛋白上升，提示肝細胞再生，治療有效。低蛋白血症時，臨床上常出現嚴重水腫及胸腔積液，腹腔積液。

(2) 營養不良：如蛋白質攝入不足或消化吸收不良。

(3) 蛋白丟失過多：如腎病綜合徵（大量腎小球性蛋白尿）、蛋白丟失性腸病、嚴重燒傷、急性大失血等。

(4) 消耗增加：見於慢性消耗性疾病，如重癥結核、甲狀腺功能亢進及惡性腫瘤等。

(5) 血清水分增加：如水鈉游留或靜脈補充過多的晶體溶液，先天性低清蛋白血症較為少見。

三、血清總蛋白及球蛋白增高

當血清總蛋白>80g/L或球蛋白>35g/L, 分別稱為高蛋白血症(hyperproteinemia）或高球蛋白血症 (hyperglobulinemia) 總蛋白增高主要是因球蛋白增高，其中又以γ球蛋白增高為主。

(1) 慢性肝臟疾病：包括自身免疫性慢性肝炎、慢性活動性肝炎、肝硬化、慢性酒精性肝病、原發性膽汁性肝硬化等；球蛋白增高程度與肝臟病嚴重性相關。

(2) 球蛋白血症：如多發性骨髓瘤、淋巴瘤、原發性巨球蛋白血症等。

(3) 自身免疫性疾病：如系統性紅斑狼瘡、風濕熱 類風濕關節炎等。

(4) 慢性炎症與慢性感染：如結核病、疤疾、黑熱病、麻風病及慢性血吸蟲病等。

血清球蛋白濃度降低

主要是因合成減少，見於：

(1) 生理性減少：小於3歲的嬰幼兒。

(2) 免疫功能抑制：如長期應用腎上腺皮質激素或免疫抑制劑。

(3) 先天性低γ球蛋白血症。

A/G倒置

清蛋白降低和（或）球蛋白增高均可引起A/G倒置，見於嚴重肝功能損傷及M蛋白血症，如慢性中度以上持續性肝炎、肝硬化、原發性肝癌、多發性骨髓癌、原發性巨球蛋白血症等。

血清α1-抗胰蛋白酶

抗胰蛋白酶(a1 -antitrypsin, AAT) 由肝臟合成，分子量 51. 8kDa, 是蛋白酶抑制物 (proteinase inhibitor, Pi) , 含量雖比另一蛋白酶抑制物 α2-巨球蛋白低，但 AAT占血清中抑制蛋白酶活力的90%左右。AAT分子較小，可透過毛細血管進入組織液。AAT能抑制胰蛋白酶、糜蛋白酶、膠原酶，以及白細胞起吞噬作用時釋放的溶酶體蛋白水解酶，形成不可逆的酶抑制物複合體。AAT有多種遺傳表型，其表達的蛋白質有M型、 Z型和S型，人群中最多見的是 PiMM 型，占 95% 以上，其他還有 PiZZ、PiSS、PiSZ、PiMZ、PiMS對蛋白酶的抑制作用主要依賴於M型蛋白的濃度。

參考值

0.9~2.0g/L。

臨床意義

1. AAT 缺陷與肝病

新生兒PiZZ 型和PiSZ 型與其膽汁淤積、肝硬化和肝細胞癌的發生有關； PiZZ 型新生兒由於Z蛋白在門靜脈周圍幹細胞蓄積， 10%~20% 在出生數周后易患新生兒肝炎，最後可因活動性肝硬化致死。PiZZ 表型的某些成人也會發生肝損害。

2. AAT缺陷與其他疾病

PiZZ 型、 PiSZ型個體常出現年輕時 (20~30歲）肺氣腫。當吸入塵埃和細菌引起肺部多形核白細胞活躍吞噬時，溶酶體彈性蛋白酶釋放；如果AAT蛋白缺乏，蛋白水解酶可作用於肺泡壁的彈性纖維而導致肺氣腫發生。低血漿 AAT 還可出現在胎兒呼吸窘迫綜合徵。

銅藍蛋白

銅藍蛋白 (ceruloplasmin, Cp) 電泳位置在α₂球蛋白區帶，是由肝實質細胞合成的單鏈多肽，含糖約8~9. 5%, 肽鏈和碳水化合物總分子量平均為132kDa。每分子Cp含有6~8 個銅原子，由於含銅而呈藍色；血漿銅 95% 存在於 Cp 中，另 5% 呈可擴散狀態，在血液循環中 Cp可視為銅的沒有毒性的代謝庫。 Cp主要參與氧化還原反應，根據其他物質的性質，它既作為氧化劑，又能作為抗氧化劑。Cp 具有鐵氧化酶作用，能將Fe²⁺氧化為Fe³⁺。Fe3⁺可結合到轉鐵蛋白上，對鐵的轉運和利用非常重要。同時，Cp具有抑制膜脂質氧化的作用。

臨床意義

主要作為 Wilson 病的輔助診斷指標。Wilson病是一種常染色體隱性遺傳病，因血漿Cp減少，血漿游離銅增加，游離銅沉積在肝可引起肝硬化，沉積在腦基底核的豆狀核則導致豆狀核變性，因而該病又稱為肝豆狀核變性。但該病的原因不全是Cp減少，因為有一小部分病人 Cp 水平正常；可能是銅摻入 Cp 時所需的攜帶蛋白減少，從而導致 Cp 結合銅減少。病人其他相關指標變化包括血清總銅降低、游離銅增加和尿銅排出增加。

血清蛋白電泳

原理

在鹼性環境中 (pH 8.6) 血清蛋白質均帶負電，在電場中均會向陽極泳動，因血清中各種蛋白質的顆粒大小、等電點及所帶的負電荷多少不同，它們在電場中的泳動速度也不同。清蛋白分子小，所帶負電荷相對較多，在電場中迅速向陽極泳動；γ球蛋白因分子質量大，泳動速度最慢。臨床的電泳方法有多種，臨床上應用最多的是醋酸纖維素膜法及瓊脂糖凝膠法。清蛋白經電泳後，先進行染色，再用光密度計掃描，即可對血清蛋白的電泳區帶進行相對定量。電泳後從陽極開始依次為清蛋白、α₁球蛋白、 α₂球蛋白、 β球蛋白和γ球蛋白五個區帶，結果常用光密度計掃描圖表示。

參考值

醋酸纖維素膜法 清蛋白 0. 62 -0. 71(62% -71%)

α₁球蛋白 0. 03 -0. 04(3% -4%)

α₂球蛋白 0. 06 -0. 10(6% -10%)

β球蛋白 0.07-0.11(7% -11%)

γ球蛋白 0. 09 -0. 18(9% -18%)

臨床意義

1. 肝臟疾病

急性及輕症肝炎時電泳結果多無異常。慢性肝炎、肝硬化、肝細胞肝癌（常合併肝硬化）時，清蛋白降低， α1球蛋白也有減少傾向；γ球蛋白增加，典型者和γ區帶融合，出先β-γ橋，在慢性活動性肝炎和失代償的肝硬化增加尤為顯著。

2. 蛋白血症

如骨髓瘤、原發性巨球蛋白血症等，清蛋白濃度降低，單克隆γ球蛋白明顯升高，亦有β球蛋白升高，偶有α球蛋白升高。大部分病人在γ區帶、 β區帶或與γ區帶之間可見結構均一、基底窄峰高尖的M蛋白

3. 腎病綜合徵、糖尿病、腎病

清蛋白降低；由於血脂增高，可致α₂及β球蛋白（是脂蛋白的主要成分）增高，γ球蛋白不變或相對降低

4. 其他

結締組織病伴有多克隆γ蛋白增高，先天性低丙種球蛋白血症γ球蛋白降低，蛋白丟失性腸病表現為清蛋白及γ球蛋白降低， α₂球蛋白則增高。

血清前清蛋白測定

前清蛋白 (prealbumin , PAB) 由肝細胞合成，分子 62000, 比清蛋白小，醋酸纖維素膜電泳上向陽極的泳動速度較清蛋白快，在電泳圖譜上位於清蛋白前方可以看到一條染色很淺的區帶。前清蛋白是一種載體蛋白，能與甲狀腺素結合，因此又稱甲狀腺素結合前清蛋白 (thyroxin binding prealbumin) , 並能運輸維生素。前清蛋白半衰期較其他血漿蛋白短（約2天），因此它比清蛋白更能早期反映肝細胞損害。它的血清濃度明顯受營養狀況及肝功能改變的影響。

參考值

1歲 100mg/ml

1～3歲 168~261mg/L

成人 280~360mg/ml

臨床意義

1. 降低

(1) 營養不良慢性感染、晚期惡性腫瘤。

(2) 肝膽系統疾病：肝炎、肝硬化、肝癌及梗阻性黃疽。對早期肝炎、急性重症肝炎有特殊診斷價值。

2. 增高 見於霍奇金淋巴瘤。

血漿凝血因子測定

除組織因子及由內皮細胞合成的 vW 因子外，其他凝血因子幾乎都在肝臟中合成；凝血抑制因子如抗凝血酶III (AT-Ill 、α₂巨球蛋白、 α₁抗胰蛋白酶、 C₁脂酶抑制因子及蛋白C也都在肝臟合成。此外，纖維蛋白降解產物在肝臟代謝。凝血因子半衰期比清蛋白短得多，尤其是維生素K依賴因子 (II、VII、IX、X)，如因子VII的半衰期只有 1. 5 ~ 小時，因此在肝功能受損的早期， 清蛋白檢測完全正常，而維生素K依賴的凝血因子卻有顯著降低，故在肝臟疾病早期可用凝血因子檢測作為過篩試驗。

肝病病人也可表現為血小板數量減少或功能障礙。酒精和肝炎病毒均可抑制骨髓的巨核細胞生成，引起血小板減少；肝硬化和急性暴發性肝功能衰竭病人，由於凝血抑制因子合成減少，激活的凝血因子清除減少，或組織促凝血酶原激酶的釋放，可導致彌散性血管內凝血（DIC）, DIC時多種凝血因子及血小板的消耗增加。

在膽汁淤積病人中，由於腸道膽鹽缺乏，影響腸腔對脂溶性維生素K的吸收，維生素K依賴因子不能被激活，引起凝血障礙，臨床檢驗凝血酶原時間延長時可通過給予維生素K而被糾正。部分纖維蛋白原在肝臟合成，且其合成潛力很大，除非嚴重的肝實質損害，多數情況不引起纖維蛋白原降低。因子VII部分在肝外生成，在肝病時，多數正常或偶可升高。此外因子VII和纖維蛋白原一樣，是一種急性時相反應蛋白，其升高還與組織壞死及炎症反應等因素有關。

在肝臟疾病時，通常進行的過篩試驗有：

1. 凝血酶原時間(prothrombin time, PT)測定

在待檢血漿中加入Ca²⁺和組織因子（組織血活酶），觀測血漿的凝固時間。它反映血漿因子II、V、VII、X含量，其靈敏度稍差，但能判斷肝病預後。

正常參考範圍大致為11~14秒。

在急性缺血性肝損傷及毒性肝損傷PT延長>3 秒，而在急性病毒性或酒精性肝炎 PT 延長極少超過3秒；慢性肝炎病人PT一般均在正常範圍內，但在進展為肝硬化後， PT 則延長。PT 延長是肝硬化失代償期的特徵，也是診斷膽汁淤積，肝臟合成維生素依賴因子II、V、VII、X是否減少的重要實驗室檢查。在急性重型肝炎時，如PT延長、纖維蛋白原及血小板都降低，則可診斷為DIC。利用PT 、肌酐、膽紅素及 INR 四種檢測指標還可對終末期肝病病人進行 MELD 評分，以決定病人進行肝移植的優先權。

2. 活化部分凝血活酶時間 (activated partial thromboplastin time, APTT) 測定

在受檢血漿中加入接觸因子激活劑 、部分磷脂和Ca²⁺後，觀察其凝血時間。

正常參考範圍大致為30~42秒。

嚴重肝病時，因子IX、X、XI、XII合成減少，致使 APTT 延長；維生素K缺乏時，因子IX、X不能激活， APTT亦可延長。

3. 凝血酶時間 (thrombin time, TT) 測定

於受檢血漿中加入「標準化＂凝血酶試劑，測定開始出現纖維蛋白絲所需時間

正常參考範圍大致16~18秒。

TT延長主要反映血漿纖維蛋白原含量減少或結構異常和FDP的存在，因子VII、IX、X也有影響。肝硬化或急性暴發性肝功能衰竭合併DIC時， TT是一個常用的檢測手段。

4. 肝促凝血酶原試驗 (HPT)

HPT能反映因子II、VII、X的綜合活性，試驗靈敏度高，但由於其靈敏度太高，故與預後相關性較差。

5. 抗凝血酶皿III(AT-III）

測定AT-III主要在肝臟合成， 70% -80% 凝血酶由其滅活，它與凝血酶形成1：1共價複合物而抑制凝血酶。嚴重肝病時由於肝臟合成AT-III減少、消耗增多以及跨毛細血管流過率改變等原因致使血漿AT-III活性明顯降低，合併DIC時降低更顯著。

血氨測定

腸道中未被吸收的胺基酸及未被消化的蛋白質在大腸埃希菌作用下脫去氨基生成的氨，以及血液中的尿素滲入腸道，經大腸埃希菌分解作用生成的氨經腸道吸收入血，經門靜脈進入肝臟。氨對中樞神經系統有高度毒性，家兔血中氨含量如果達到50mg/L, 即中毒死亡。肝臟是唯一能解除氨毒性的器官，大部分氨在肝內通過鳥氨酸循環生成尿素，經腎臟排出體外，一部分氨在肝、腎、腦等中與穀氨酸合成穀氨醯胺，腎臟分泌氨中和腎小管腔中 H+, 形成按鹽隨尿排出體外 肝臟利

用氨合成尿素，是保證血氨正常的關鍵，在肝硬化及暴發性肝衰竭等嚴重肝損害時，如果 80% 以上肝組織破壞，氨就不能被解毒，氨在中樞神經系統積聚，引起肝性腦病。

用於血氨測定的標本必須在 15 鍾內分離出血漿，以避免細胞代謝造成血氨的假性升高。

參考值

18~72μmol/L。

臨床意義

1. 升高 ①生理性增高見於進食高蛋白飲食或運動後；②病理性增高見於嚴重肝損害（如肝硬化、肝癌、重症肝炎等）、上消化道出血、尿毒症及肝外門靜脈系統分流形成。

2. 降低 低蛋白飲食、貧血。

脂類代謝功能檢查

血清脂類包括膽固醇、膽固醇酯、磷脂、三醯甘油及游離脂肪酸。肝臟除合成膽固醇、脂肪酸等脂類外，還能利用食物中脂類及由脂肪組織而來的游離脂肪酸，合成醯甘油及磷脂等，並能合成極低密度脂蛋白、初生態高密度脂蛋白以及醯基轉移酶等；血液中的膽固醇及磷脂也主要來源於肝臟。雖然沒有臨床醫生將血脂檢測異常作為肝臟疾病的診斷指標，但需要清楚地認識到肝臟疾病可導致脂代謝異常。在嚴重肝臟損傷，主要包括 HDL, 特別是 HDL 水平下降；卵磷脂膽固醇脂肪醯基轉移酶 (lecithin cholesterol acyl transferase, LCAT) 缺陷及脂蛋白脂肪酶活性降低。但在酒精性肝炎時，酒精可誘導肝細胞表達Apo A1增加，故血清HDL水平升高。在膽道阻塞時，病人血漿中出現異常大顆粒脂蛋白，稱為阻塞性脂蛋白 X(lipoprotein-X, LP-X) , 同時血液中膽固醇及磷脂含量增高。在肝臟合成磷脂發生障礙時，會造成脂肪運輸障礙而導致肝細胞內脂肪沉積，形成脂肪肝。基於PT、GGT、Apo Al1水平可計算PGA指數，可用於區別酒精性肝炎及肝硬化。

（一）血清膽固醇和膽固醇酯測定

內源性膽固醇(cholesterol) 80% 是由肝臟合成，血漿中LCAT全部由肝臟合成，在LCAT作用下，卵磷脂的脂肪醯基轉移到膽固醇脛基上，生成膽固醇酯(cholestero ester)。當肝臟嚴重損傷時，膽固醇及 LCAT 合成減少，由於 LCAT 的減少或缺乏，導致膽固醇酯的含量減少。

參考值

總膽固醇 2.9~6.0 mmol/L;

膽固醇酯 2.34~3.38 mmol/L;

膽固醇酯:游離膽固醇 = 3:1。

臨床意義

1、肝細胞損害時，LCAT合成減少，膽固醇的酯化障礙，血中膽固醇酯減少；在肝臟嚴重損害如肝硬化、暴發性肝功能衰竭時，血中總膽固醇也降低。

2、膽汁淤積時，由於膽汁排出受阻而反流入血，血中出現阻塞性脂蛋白X, 同時肝合成膽固醇能力增加，血中總膽固醇增加，其中以游離膽固醇增加為主 膽固醇酣與游離膽固醇比值降低。

3、營養不良及甲狀腺功能亢進症病入，血中總膽固醇減少。

（二））阻塞性脂蛋白X測定當膽道阻塞、膽汁淤積時，由於膽汁排泄受阻，膽汁內的磷脂逆流入血，血中出現大顆粒脂蛋白，稱為阻塞性脂蛋白X(lipoprotein-X,LP-X), 它是一種異常的低密度脂蛋白。

參考值

正常血清中LP-X為陰性。

臨床意義

脂蛋白-X為膽汁淤積時在血液中出現的異常脂蛋白，是膽汁淤積的敏感而特異的生化學指標，對膽汁淤積的臨床診斷有重要意義。

1. 梗阻性黃疽的診斷

血清 LP-X 陽性有助於梗阻性黃疽的診斷。

2. 肝內、外阻塞的鑑別診斷

LP-X 的定量與膽汁淤積程度相關，肝外阻塞比肝內阻塞引起。膽汁淤積程度嚴重，一般認為其含量>2000mg/L 時提示肝外膽道阻塞。

血清酶及同工酶檢查

血清氨基轉移酶及其同工酶測定

血清氨基轉移酶

• ALT與AST均為非特異性細胞內功能酶，正常時血清的含量很低，但當肝細胞受損時，肝細胞膜通透性增加，胞質內的ALT與AST釋放入血漿，致使血清ALT與AST的酶活性升高，在中等程度肝細胞損傷時，ALT漏出率遠大於AST；此外;ALT與AST的血漿半衰期分別為47小時和17小時，因此ALT測定反應肝細胞損傷的靈敏度較AST高。

參考值範圍

	終點法（賴氏法）	速率法（37℃）
ALT	5～25卡門單位	5～40U/L
AST	8～28卡門單位	8～40U/L

Deritis比值（AST/ALT）：1.15。

臨床意義

• 急性病毒性肝炎
• 慢性病毒性肝炎
• 酒精性肝病、藥物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病毒性肝病
• 肝硬化
• 肝內、外膽汁淤積
• 急性心肌梗死6～8小時，AST增高，18～24小時達高峰，其值可達參考值上限的4～10倍，與心肌壞死範圍和程度有關，4～5天後恢復，若再次增高提示梗死範圍擴大或新的梗死發生。
• 其他疾病