病理學/結核病

肺結核病

原發性肺結核病

原發性肺結核病是第一次感染結核桿菌所引起的肺結核病。多發生於兒童，但也偶見於未感染過結核桿菌的青少年或成人。免疫功能嚴重受抑制的成年人由於喪失對結核桿菌的敏感性，因此可多次發生原發性結核病。
結核桿菌被吸入肺泡後，最初在通氣較好的肺上葉下部或下葉上部近胸膜處形成1～1.5cm大小的原發病灶，病變為灰白色炎性實變灶，以結核性肉芽腫形成為特點，病灶中央可見乾酪樣壞死。原發灶的結核桿菌游離或被巨噬細胞吞噬，很快侵入淋巴管，循淋巴液引流到局部肺門淋巴結，引起結核性淋巴管炎和淋巴結炎，表現為淋巴結腫大和乾酪樣壞死。肺的原發病灶、淋巴管炎和肺門淋巴結結核稱為原發綜合症(primary complex)。X線呈啞鈴狀陰影。
原發綜合症形成後，雖然在最初幾周內有細菌通過血道或淋巴道播散到全身其他器官，但由於細胞免疫的建立，95%左右的病例不再發展，病灶進行性纖維化和鈣化。有時肺門淋巴結病變繼續發展，形成支氣管淋巴結結核。少數營養不良或同時患有其他傳染病的患兒，病灶擴大、乾酪樣壞死和空洞形成，有的甚至肺內播散形成粟粒性肺結核病或全身播散形成全身粟粒性結核病。這種改變也可見於繼發性肺結核病。

繼發性肺結核病

繼發性肺結核病是指再次感染結核桿菌所引起的肺結核病，多見於成人。可在原發肺結核病後很短時間內發生，但大多在初次感染後十年或幾十年後由於機體抵抗力下降使靜止的原發病灶再度活化而形成。
繼發性肺結核病病理變化和臨床表現都比較複雜。根據其病變特點和臨床經過可分以下幾種類型。

局灶型肺結核

是繼發性肺結核病的早期病變。X線示肺尖部有單個或多個結節狀病灶。解剖學上病灶常定位於肺尖下2～4cm處，直徑0.5～1cm。病灶境界清楚，有纖維包裹。鏡下病變以增生為主，中央為乾酪樣壞死。患者常無自覺症狀，多在體檢時發現。屬非活動性結核病。

浸潤型肺結核

是臨床上最常見的活動性、繼發性肺結核。多由局灶型肺結核發展而來。X線示鎖骨下邊緣模糊的雲絮狀陰影。病變以滲出為主，中央有乾酪樣壞死，病灶周圍有炎症包繞。患者常有低熱、疲乏、盜汗、咳嗽等症狀。如及早發現，合理治療，滲出性病變可吸收；增生、壞死性病變，可通過纖維化、鈣化而癒合。如病變繼續發展，乾酪樣壞死擴大（浸潤進展），壞死物液化後經支氣管排出，局部形成急性空洞，洞壁壞死層內含大量結核桿菌，經支氣管播散，可引起乾酪性肺炎（溶解播散）。急性空洞一般易癒合。經適當治療後，洞壁肉芽組織增生，洞腔逐漸縮小，閉合，最後形成瘢痕組織而癒合；也可通過空洞塌陷，形成條索狀瘢痕而癒合。如果急性空洞經久不愈，則可發展為慢性纖維空洞型肺結核。

慢性纖維空洞型肺結核

該型病變有以下特點：

• 肺內有一個或多個厚壁空洞。多位於肺上葉，大小不一，不規則。壁厚可達1cm以上。鏡下洞壁分三層：內層為乾酪樣壞死物，其中有大量結核桿菌；中層為結核性肉芽組織；外層為纖維結締組織。
• 同側或對側肺組織，特別是肺小葉可見由支氣管播散引起的很多新舊不一、大小不等、病變類型不同的病灶，愈往下愈新鮮。
• 後期肺組織嚴重破壞，廣泛纖維化，胸膜增厚並與胸壁粘連，使肺體積縮小、變形，嚴重影響肺功能，甚至使肺功能喪失。

病變空洞與支氣管相通，成為結核病的傳染源，故此型又稱開放性肺結核。如空洞壁的乾酪樣壞死侵蝕較大血管，可引起大咯血，患者可因吸入大量血液而窒息死亡。空洞突破胸膜可引起氣胸或膿氣胸。經常排出含菌痰液可引起喉結核。咽下含菌痰液可引起腸結核。後期由於肺動脈高壓而致肺源性心臟病。近年來，由於廣泛採用多藥聯合抗結核治療及增加抵抗力的措施，較小的空洞一般可機化，收縮而閉塞。體積較大的空洞，內壁壞死組織脫落，肉芽組織逐漸變成纖維瘢痕組織，由支氣管上皮談蓋，此時空洞雖仍然存在，但已無菌，實際上已癒合故稱開放性癒合。

乾酪性肺炎

乾酪性肺炎可由浸潤型肺結核惡化進展而來，也可由急、慢性空洞內的細菌經支氣管播散所致。鏡下主要為大片乾酪樣壞死灶。肺泡腔內有大量漿液纖維蛋白性滲出物。根據病灶範圍的大小分小葉性和大葉性於酪性肺炎。此型結核病病情危重。

結核球

又稱結核瘤 (tuberculoma)。結核球是直徑2～5cm, 有纖維包裹的孤立的境界分明的乾酪樣壞死灶。多為單個，也可多個，常位於肺上葉。X線片上有時很難與周圍型肺癌相鑑別。
結核球可來自：

• 浸潤型肺結核的乾酪樣壞死灶纖維包裹；
• 結核空洞引流支氣管阻塞，空洞由乾酪樣壞死物填充；
• 多個結核病灶融合。

結核球由於其纖維包膜的存在，抗結核藥不易發揮作用且有惡化進展的可能。X線片上有時需與肺癌鑑別，因此臨床上多採取手術切除。

結核性胸膜炎

結核性胸膜炎根據病變性質可分乾性和濕性兩種，以濕性結核性胸膜炎為常見。
濕性結核性胸膜炎又稱滲出性結核性胸膜炎，多見於年輕人。病變主要為漿液纖維素性炎。一般經適當治療可吸收，如滲出物中纖維素較多，不易吸收，則可因機化而使胸膜增厚粘連。
乾性結核性胸膜炎又稱增生性結核性胸膜炎。是由肺膜下結核病灶直接荽延到胸膜所致。常發生於肺尖。病變多為局限性，以增生性改變為主。一般通過纖維化而癒合。

原發性和繼發性結核病比較

原發性和繼發性肺結核病比較

	原發性肺結核病	繼發性肺結核病
結核桿菌感染	初次	再次
發病人群	兒童	成人
對結核桿菌的免疫力或致敏性	無	有
病變特徵	原發綜合症	病變多樣，新舊病變並存，較局限，常見空洞形成
病變起始部位	上葉下部，下葉上部近胸膜	肺尖部
主要播散途徑	淋巴道或血道	支氣管
病程	短，大多自愈	長，需治療

肺結核病血源播散所致病變

• 急性全身粟粒性結核病
• 慢性全身粟粒性結核病
• 急性肺粟粒性結核病
• 急性肺粟粒性結核病
• 肺外結核病

肺外結核病

腸結核病

腸結核病可分原發性和繼發性兩型。原發性者很少見，常發生於小兒。一般由飲用帶有結核桿菌的牛奶或乳製品而感染。可形成與原發性肺結核時原發綜合症相似的腸原發綜合症（腸的原發性結核性潰瘍、結核性淋巴管炎和腸繫膜淋巴結結核）。絕大多數腸結核繼發於活動性空洞型肺結核病，因反覆咽下含結核桿菌的痰液所引起。
腸結核病大多(約85%)發生於回盲部，因該段淋巴組織最為豐富，病菌易於通過腸壁淋巴組織侵入腸壁，並且食物在此停留時間較長，接觸細菌的機會較多之緣故。依其病變特點不同分兩型：

• 潰瘍型：較多見。結核桿菌侵入腸壁淋巴組織，形成結核結節，以後結節逐漸融合併發生乾酪樣壞死，破潰後形成潰瘍。腸壁淋巴管環腸管走行，病變沿淋巴管擴散，因此典型的腸結核潰瘍多呈環形，其長軸與腸腔長軸垂直。潰瘍邊緣參差不齊，一般較淺，底部有乾酪樣壞死物，其下為結核性 肉芽組織。 潰瘍癒合後由於瘢痕形成和纖維收縮而致腸腔狹窄。 腸漿膜面每見纖維素滲出和多數結 核結節形成，連接成串，這是結核性淋巴管炎所致。後期纖維化可致粘連。
• 增生型：較少見。以腸壁大量結核性肉芽組織形成和纖維組織增生為其病變特徵。腸壁高度肥厚、腸腔狹窄。黏膜面可有淺潰瘍或息肉形成。臨床上表現為慢性不完全低位腸梗阻。右下腹可觸及腫塊，故需與腸癌相鑑別。