病理学/器官和骨髓移植

机体的某种细胞、组织或器官因某些病变或疾病的损伤而导致不可复性结构及功能损害时，采用相应健康细胞、组织或器官植入机体的过程称之为细胞、组织或器官移植，统称移植(transplantation), 是临床重要的治疗手段之一。
根据供体的来源可将移植分为：

• 自体移植(autoplastic lransplantation);
• 同种异体移植(allotransplanlation);
• 异种移植 (heterotransplantation)。

移植成败的关键，即移植物能否长期存活并发挥功能取决于供体的移植物能否适应新的受体环境而为受体所容纳和接受，本质上也就是移植免疫反应的问题。由于免疫活性细胞对靶抗原的攻击方向不同，移植免疫反应可分为两种：

• 宿主抗移植物反应(host versus graft reaction, HVGR), 即移植排斥反应(transplant rejection);
• 移植物抗宿主反应（graft versus host reaction, GVHR)。

移植排斥反应及机制

在同种异体细胞、组织和器官移植时，受者的免疫系统常对移植物产生移植排斥反应，这是一个十分复杂的免疫学现象，涉及细胞和抗体介导的多种免疫损伤机制，但皆针对移植物中的人类白细胞抗原(human leucocyte antigen, HLA)。供者与受者HLA的差异程度决定了排斥反应的轻重。

单向移植排斥理论

同种异体移植物排斥反应的方式与受体 (recipient)或宿主的免疫反应状况、移植物的性质密切相关。在免疫功能正常的个体，接受异体移植物后，如果不经任何免疫抑制处埋，将立即发生宿主免疫系统对移植物的排斥反应，即宿主抗移植物反应，导致移植物被排斥。细胞介导的免疫反应（即细胞免疫）和抗体介导的免疫反应（即体液免疫）均参与此过程。

双向移植排斥理论

单向移植排斥理论反映了自然状态下移植排斥规律，但在临床器官移植的条件下，即受者由于终身使用免疫抑制药物，移植排斥的方式和特点可能与自然状态不同。 20世纪90年代中期，在一系列临床发现基础上，形成了双向移植排斥理论，其主要观点是：

• 具有血管的器官移植一旦血流接通后，即发生细胞迁移，移植物中的过路细胞（主要为各种具有免疫功能的细胞）可移出移植物进入受体体内并分布于全身各组织；而受者的白细胞可进入移植物内。在强有力的免疫抑制情况下 ，宿主往往不能完全清除过路细胞。因此，在实体器官移植和骨髓移植中，都可同时发生宿主抗移植物反应(HVGR)和移植物抗宿主反应(GVHR), 两者共存，只是在不同的移植类型中两者表现的强度不同。
• 在持续的免疫抑制剂作用下，这种相互免疫应答可因诱导各种免疫调节机制而逐渐减弱，最终达到一种无反应状态，形成供、受者白细胞共存的微嵌合现象(microchimerism)。
• 微嵌合现象长期存在可导致受者对供者器官的移植耐受。具有过路细胞越多的器官，越易形成移植耐受。
• 不成熟树突状细胞在微嵌合体形成的移植耐受中发挥关键作用。不成熟的树突状细胞表达低水平MHC分子，不表达B7分子，具有极强的摄取、处理和一定的呈递抗原的能力，但由于缺乏B7协同刺激分子，所以不能活化T细胞，反而引起T细胞凋亡，导致移植耐受。
  

微嵌合现象的发现及双向移植排斥理论，现认为是器官移植排斥反应产生的主要机制。但微嵌合现象与移植耐受的关系尚存在不同意见。

实休器官移植排斥反应的病理改变

实体器官移植排斥反应按形态变化及发病机制的不同分为超急性排斥反应、急性排斥反应和慢性排斥反应三类。不同的组织或器官移植产生超急性排斥反应的程度不同，肾、心脏能引起强烈的超急性排斥反应，但肝脏移植发生超急性排斥反应则属罕见。本节以肾移植中各类排斥反应的病理变化为例进行介绍。类似的变化亦可见于其他组织器官的移植。

超急性排斥反应

一般于移植后数分钟至数小时出现。本型反应的发生与受者血液循环中已有供体特异性HLA抗体存在，或受者、供者ABO血型不符有关。本质上属Ⅲ型变态反应．病理改变以广泛分布的急性小动脉炎、血栓形成和因而引起的组织缺血性坏死为特征。现因术前已广泛采用了组织交叉配型，本型已属少见。
移植肾肉眼观，色泽由粉红色迅速转变为暗红色，伴出血或梗死，出现花斑状外观。镜下表现为广泛的急性小动脉炎伴血栓形成及缺血性坏死。