藥理學/治疗心力衰竭的药物/急性失代償性心衰竭

一般治療方法

• 重新評估過去使用得藥物，是否繼續使用或調整
• 如有體液滯留，需加重利尿劑
• 多數患者會持續接受 digoxin，血漿最低濃度 font color="red">0.5~1 ng/mL²，不建議停用 digoxin，除非難以維持血中 digoxin 濃度在一定範圍內
• 治療方法主要基於患者血液動力學狀態，評估患者血液動力學狀態有兩個方法
  • 一，基於臨床狀況，像是症狀與徵候、血壓和器官功能
  • 二，是搭配侵入性血液動力學監測

Subste 1 （Warm and Dry）

• 通常沒有血量過多或灌注不足的症狀與徵候，cardiac index 和 PCWP 通常都在正常範圍內
• 死亡風險低，不需要立即醫療介入

Subset II（Warm and Wet）

• 有因為肺和全身循環的靜液壓提升致充血的症狀和徵候（如端坐呼吸和周邊水腫）
• 通常心輸出量充足但 PCWP 低於 18 mmHg
• 治療主要目標是在不使心輸出量降低的情況下，降低 PCWP 以減緩充血症狀、提升心跳
• 初始治療使用可以降低前負荷的利尿劑和/或直接血管擴張劑（如 loop 利尿劑¹）
• 某些患者使用 IV loop 利尿劑改善所需的時間可能要幾個小時
• IV 血管擴張劑（像是 nitroglycerin¹）可作為快速血管擴張，可快速幫助改善缺氧情形
• IV 血管擴張劑使用在急性肺水腫或急性高血壓應考慮使用，但不應使用於有症狀之低血壓
• 在使用 IV 血管擴張劑期間，需持續監測血壓，如有症狀之低血壓出現，劑量需降低或停用
• loop 利尿劑抗性可能會發生，需要提高劑量或加上 thiazide 利尿劑
  • 如患者對上述治療無反應或腎功能下降，需考慮使用 IV inotropic
• 患者應限制納攝取（每日 < 2g）
• 如患者有中度低血鈉（< 130 mEq/L），水限制（每日 < 2L）應考慮
• 如患者有嚴重低血鈉（< 125 mEq/L），更嚴格地限制每日水攝取
• 低血容性滴血鈉，應考慮使用 AVP 拮抗劑，尤其是已經有症狀出現的
• 對於缺氧者，應提供氧氣

Subset III（Cold and Dry）

• 有週邊灌注不足之證據（如虛弱、排尿量減少、脈搏弱），但無充血之症狀和徵候
• CI < 2.2 L/min/m²，但 PCWP 無異常增加
• 死亡率比有正常灌注者高
• 櫛描目標：增加 CI 和灌注到重要器官已減緩低灌注的症狀和徵候
• 如有低血容證據（如姿態性低血壓）或 PCWP 低於 15 mmHg，IV 補充體液以提供左心室填充壓力（15-18 mmHg），隨後改善 CI
• 如果只有中度左心室功能異常，需 IV 體液，讓 CI 超過 2.2 L/min/m²
• 如患者有晚期心臟衰耶，IV positive inotropic 藥物（像是 dobutamine, milronone）和/或 IV 動脈血管擴張劑（像是 nitroprusside 或 nesieitide）
• 使用血管擴張劑或 IV inotro 藥物需要頻繁監測血壓，和節律監測
• 如果發生心律不整，需降低 inotropic 劑量或停用
• 低左心室填充壓力之患者，IV intropes 需避免使用

Subset IV（Cold and Wet）

• 有體液過多和周邊低灌注之症狀和徵候
• CI < 2.2 L/min/m²，PCWP 超過 18 mmHg
• 預後是以上四個 subset 中最差
• 無法維持足夠的 CI
• 治療目標：在維持 MAP 下，提高 CI 到 2.2 L/min/m² 以上，降低 PCWP 到 15-18 mmHg 以減緩充血和低灌注帶來的症狀和徵候
• 治療藥物通常是用於 subsets II 和 III 中使用的藥物併用（如併用 IV 利尿劑和血管擴張劑或 inotrope）
• 如明顯低血壓和低 MAP，應避免使用血管擴張劑
• 在某些情況下，intopic 藥物的血管舒張作用可能會降低 MAP，因此需要併用 inotrope 和血管增壓藥物（像是 dobutamine + norepinephrine）或是有血管增加活性的 inotrope 藥物（如 dopamine¹）
• 一旦周邊低灌注解決，治療可以做調整，以達到合適臨床效果

藥物治療體液過多

利尿劑

• IV loop 利尿劑，包括 Furosemide, Bumetanide¹ 和 Torsemide
• 目前的治療指引建議以 loop 利尿劑作為第一線用藥

備註

1. 108 年第一次藥師國考，藥物治療學第 17 題
2. 108 年第一次藥師國考，藥物治療學第 18 題