药理学/治疗心力衰竭的药物/急性失代偿性心衰竭

一般治疗方法

• 重新评估过去使用得药物，是否继续使用或调整
• 如有体液滞留，需加重利尿剂
• 多数患者会持续接受 digoxin，血浆最低浓度 font color="red">0.5~1 ng/mL²，不建议停用 digoxin，除非难以维持血中 digoxin 浓度在一定范围内
• 治疗方法主要基于患者血液动力学状态，评估患者血液动力学状态有两个方法
  • 一，基于临床状况，像是症状与征候、血压和器官功能
  • 二，是搭配侵入性血液动力学监测

Subste 1 （Warm and Dry）

• 通常没有血量过多或灌注不足的症状与征候，cardiac index 和 PCWP 通常都在正常范围内
• 死亡风险低，不需要立即医疗介入

Subset II（Warm and Wet）

• 有因为肺和全身循环的静液压提升致充血的症状和征候（如端坐呼吸和周边水肿）
• 通常心输出量充足但 PCWP 低于 18 mmHg
• 治疗主要目标是在不使心输出量降低的情况下，降低 PCWP 以减缓充血症状、提升心跳
• 初始治疗使用可以降低前负荷的利尿剂和/或直接血管扩张剂（如 loop 利尿剂¹）
• 某些患者使用 IV loop 利尿剂改善所需的时间可能要几个小时
• IV 血管扩张剂（像是 nitroglycerin¹）可作为快速血管扩张，可快速帮助改善缺氧情形
• IV 血管扩张剂使用在急性肺水肿或急性高血压应考虑使用，但不应使用于有症状之低血压
• 在使用 IV 血管扩张剂期间，需持续监测血压，如有症状之低血压出现，剂量需降低或停用
• loop 利尿剂抗性可能会发生，需要提高剂量或加上 thiazide 利尿剂
  • 如患者对上述治疗无反应或肾功能下降，需考虑使用 IV inotropic
• 患者应限制纳摄取（每日 < 2g）
• 如患者有中度低血钠（< 130 mEq/L），水限制（每日 < 2L）应考虑
• 如患者有严重低血钠（< 125 mEq/L），更严格地限制每日水摄取
• 低血容性滴血钠，应考虑使用 AVP 拮抗剂，尤其是已经有症状出现的
• 对于缺氧者，应提供氧气

Subset III（Cold and Dry）

• 有周边灌注不足之证据（如虚弱、排尿量减少、脉搏弱），但无充血之症状和征候
• CI < 2.2 L/min/m²，但 PCWP 无异常增加
• 死亡率比有正常灌注者高
• 栉描目标：增加 CI 和灌注到重要器官已减缓低灌注的症状和征候
• 如有低血容证据（如姿态性低血压）或 PCWP 低于 15 mmHg，IV 补充体液以提供左心室填充压力（15-18 mmHg），随后改善 CI
• 如果只有中度左心室功能异常，需 IV 体液，让 CI 超过 2.2 L/min/m²
• 如患者有晚期心脏衰耶，IV positive inotropic 药物（像是 dobutamine, milronone）和/或 IV 动脉血管扩张剂（像是 nitroprusside 或 nesieitide）
• 使用血管扩张剂或 IV inotro 药物需要频繁监测血压，和节律监测
• 如果发生心律不整，需降低 inotropic 剂量或停用
• 低左心室填充压力之患者，IV intropes 需避免使用

Subset IV（Cold and Wet）

• 有体液过多和周边低灌注之症状和征候
• CI < 2.2 L/min/m²，PCWP 超过 18 mmHg
• 预后是以上四个 subset 中最差
• 无法维持足够的 CI
• 治疗目标：在维持 MAP 下，提高 CI 到 2.2 L/min/m² 以上，降低 PCWP 到 15-18 mmHg 以减缓充血和低灌注带来的症状和征候
• 治疗药物通常是用于 subsets II 和 III 中使用的药物并用（如并用 IV 利尿剂和血管扩张剂或 inotrope）
• 如明显低血压和低 MAP，应避免使用血管扩张剂
• 在某些情况下，intopic 药物的血管舒张作用可能会降低 MAP，因此需要并用 inotrope 和血管增压药物（像是 dobutamine + norepinephrine）或是有血管增加活性的 inotrope 药物（如 dopamine¹）
• 一旦周边低灌注解决，治疗可以做调整，以达到合适临床效果

药物治疗体液过多

利尿剂

• IV loop 利尿剂，包括 Furosemide, Bumetanide¹ 和 Torsemide
• 目前的治疗指引建议以 loop 利尿剂作为第一线用药

备注

1. 108 年第一次药师国考，药物治疗学第 17 题
2. 108 年第一次药师国考，药物治疗学第 18 题