药理学/利尿剂

选择性作用于肾脏，增加水和电解质的排泄，临床上主要用于治疗各种原因引起的水肿，也可以用于某些非水肿性疾病，如高血压、肾结石、高血钙等治疗。

利尿药作用的生理学基础

尿液的形成是通过肾小球滤过、肾小管和集合管的重吸收及分泌而实现，利尿药通过作用于肾单位的不同部位而产生利尿作用。

肾小管重吸收

近曲小管

原尿中约85%NaHCO3、40%NaCl、葡萄糖、氨基酸和其他所有可滤过的有机溶质通过近曲小管特定的转运系统被吸收，60%的水被动吸收以维持渗透压的稳定。

髓袢升支粗段髓质和皮质部

原尿中约有35%Na⁺的在此段被重吸收。对NaCl的重吸收依赖于管腔膜上的Na⁺-K⁺-2Cl^-共转运子（cotransporter），此段但对水不通透。高效能利尿药选择性抑制该转运子，产生强大利尿作用。存在着尿液的稀释和浓缩机制。

远曲小管

10%的NaCl在远曲小管被重吸收，主要通过Na⁺-Cl^-共转运子，噻嗪类药作用于该部位而产生利尿作用。

集合管

集合管是通过Na⁺-K⁺交换机制而重吸2%~5%NaCl的，醛固酮是通过对基因转录的影响,而增加的Na⁺重吸收以及K⁺的分泌。螺内酯以及氨苯蝶啶等药作用于此部位，故又称为保钾利尿药。

常用利尿药

袢利尿药

本类药物主要作用部位在髓袢升支粗段，选择性地抑制NaCl的重吸收。由于本类药物对NaCl的重吸收具有强大的抑制功能，而且不易导致酸中毒，因此是目前最强效的利尿药。
常用药物有呋塞米（furosemide,速尿）、依他尼酸（ethacrynic acid,利尿酸）和布美他尼（bumetanide）。

体内过程

呋塞米在口服（30分钟）和静脉注射（5分钟）后均起效，主要通过肾小球滤过或肾小管分泌，随尿以原形排泄。维持时间短（2-3小时）。

药理作用

特异性地抑制髓袢升支粗段Na⁺-K⁺-2Cl^-的共转运子，抑制NaCl的重吸收，降低肾脏的稀释与浓缩功能，排出大量接近于等渗的尿液。还通过增加肾脏的血流量，改变肾皮质内血流分布。

临床应用

• 急性肺水肿和脑水肿：通过扩张容量血管，减少回心血量，在未显示利尿作用前已明显改善肺部压力。
• 其他严重水肿：次选药，主要用于其他利尿药无效的严重水肿。如心、肝、肾性等。
• 急、慢性肾衰竭：充盈肾小管，减少肾小管的萎缩和坏死。
• 高钙血症：可抑制钙的重吸收，降低血钙。
• 加速某些毒物的排泄：应用本类药物，结合输液，可使尿量增加。

不良反应

• 水与电解质紊乱：常为过度利尿所引起，表现为低血容量、低血钾、低血钠、低氯性碱血症，长期应用还可引起低镁血症。
• 耳毒性.
• 高尿酸血症：袢利尿药可能造成高尿酸血症。这与利尿后血容量降低、细胞外液容积减少、导致尿酸经近曲小管的重吸收增加有关;另外，本类药和尿酸竞争有机酸分泌途径也是原因之一。长期用药患者可出现高尿酸血症，但临床痛风的发生率较低。
• 其他

噻嗪类及类噻嗪类

主要作用于远曲小管近端，利尿效能中等。

常用的噻嗪类或类噻嗪类利尿药剂量和药理特性比较

药物	每日口服剂量（mg）	药理特性（与氢氯噻嗪比较）
（hydrochlorothiazide）氢氯噻嗪	50~100	本类药的原形药物
吲达帕胺	2.5~10	利尿强度相等，对碳酸酐酶抑制作用强
氯噻酮	50~100	利尿作用相等，作用持久，对K+影响小
美托拉宗	2.5~10	利尿作用强，作用持久
喹乙宗	50~100	与美托拉宗相似

药理作用及机制

• 利尿作用

噻嗪类增强NaCl和水的排出，产生温和持久的利尿作用。其作用机制是抑制远曲小管近端Na⁺-Cl^-共转运子，抑制NaCl的重吸收。

• 抗利尿作用
• 降压作用

临床应用

• 水肿：可用于各种原因引起的水肿。对轻、中度心源性水肿疗效较好，是慢性心功能不全的主要治疗药物之一。
• 高血压：本类药物是治疗高血压的基础药物之一，多与其他降压药合用，可减少后者的剂量，减少副作用。
• 其他：可用于肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症。

不良反应

• 电解质紊乱：如低血钾、低血钠、低血镁、低氯血症、代谢性碱血症等，合用保钾利尿药可防治。
• 高尿酸血症
• 代谢变化：可导致高血糖、高脂血症。
• 过敏反应

保钾利尿药

主要作用于远曲小管和集合管，利尿作用弱于上述两类,如螺内酯、氨苯蝶啶。

碳酸酐酶抑制药

主要作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶活性，利尿作用弱，如乙酰唑胺。

渗透性利尿药

本类药又称脱水药，包括甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖、尿素等。静脉注射给药后，可以提高血浆渗透压，产生组织脱水作用。