藥理學/利尿劑

選擇性作用於腎臟，增加水和電解質的排泄，臨床上主要用於治療各種原因引起的水腫，也可以用於某些非水腫性疾病，如高血壓、腎結石、高血鈣等治療。

利尿藥作用的生理學基礎

尿液的形成是通過腎小球濾過、腎小管和集合管的重吸收及分泌而實現，利尿藥通過作用於腎單位的不同部位而產生利尿作用。

腎小管重吸收

近曲小管

原尿中約85%NaHCO3、40%NaCl、葡萄糖、胺基酸和其他所有可濾過的有機溶質通過近曲小管特定的轉運系統被吸收，60%的水被動吸收以維持滲透壓的穩定。

髓袢升支粗段髓質和皮質部

原尿中約有35%Na⁺的在此段被重吸收。對NaCl的重吸收依賴於管腔膜上的Na⁺-K⁺-2Cl^-共轉運子（cotransporter），此段但對水不通透。高效能利尿藥選擇性抑制該轉運子，產生強大利尿作用。存在着尿液的稀釋和濃縮機制。

遠曲小管

10%的NaCl在遠曲小管被重吸收，主要通過Na⁺-Cl^-共轉運子，噻嗪類藥作用於該部位而產生利尿作用。

集合管

集合管是通過Na⁺-K⁺交換機制而重吸2%~5%NaCl的，醛固酮是通過對基因轉錄的影響,而增加的Na⁺重吸收以及K⁺的分泌。螺內酯以及氨苯蝶啶等藥作用於此部位，故又稱為保鉀利尿藥。

常用利尿藥

袢利尿藥

本類藥物主要作用部位在髓袢升支粗段，選擇性地抑制NaCl的重吸收。由於本類藥物對NaCl的重吸收具有強大的抑制功能，而且不易導致酸中毒，因此是目前最強效的利尿藥。
常用藥物有呋塞米（furosemide,速尿）、依他尼酸（ethacrynic acid,利尿酸）和布美他尼（bumetanide）。

體內過程

呋塞米在口服（30分鐘）和靜脈注射（5分鐘）後均起效，主要通過腎小球濾過或腎小管分泌，隨尿以原形排泄。維持時間短（2-3小時）。

藥理作用

特異性地抑制髓袢升支粗段Na⁺-K⁺-2Cl^-的共轉運子，抑制NaCl的重吸收，降低腎臟的稀釋與濃縮功能，排出大量接近於等滲的尿液。還通過增加腎臟的血流量，改變腎皮質內血流分佈。

臨床應用

• 急性肺水腫和腦水腫：通過擴張容量血管，減少回心血量，在未顯示利尿作用前已明顯改善肺部壓力。
• 其他嚴重水腫：次選藥，主要用於其他利尿藥無效的嚴重水腫。如心、肝、腎性等。
• 急、慢性腎衰竭：充盈腎小管，減少腎小管的萎縮和壞死。
• 高鈣血症：可抑制鈣的重吸收，降低血鈣。
• 加速某些毒物的排泄：應用本類藥物，結合輸液，可使尿量增加。

不良反應

• 水與電解質紊亂：常為過度利尿所引起，表現為低血容量、低血鉀、低血鈉、低氯性鹼血症，長期應用還可引起低鎂血症。
• 耳毒性.
• 高尿酸血症：袢利尿藥可能造成高尿酸血症。這與利尿後血容量降低、細胞外液容積減少、導致尿酸經近曲小管的重吸收增加有關;另外，本類藥和尿酸競爭有機酸分泌途徑也是原因之一。長期用藥患者可出現高尿酸血症，但臨床痛風的發生率較低。
• 其他

噻嗪類及類噻嗪類

主要作用於遠曲小管近端，利尿效能中等。

常用的噻嗪類或類噻嗪類利尿藥劑量和藥理特性比較

藥物	每日口服劑量（mg）	藥理特性（與氫氯噻嗪比較）
（hydrochlorothiazide）氫氯噻嗪	50~100	本類藥的原形藥物
吲達帕胺	2.5~10	利尿強度相等，對碳酸酐酶抑制作用強
氯噻酮	50~100	利尿作用相等，作用持久，對K+影響小
美托拉宗	2.5~10	利尿作用強，作用持久
喹乙宗	50~100	與美托拉宗相似

藥理作用及機制

• 利尿作用

噻嗪類增強NaCl和水的排出，產生溫和持久的利尿作用。其作用機制是抑制遠曲小管近端Na⁺-Cl^-共轉運子，抑制NaCl的重吸收。

• 抗利尿作用
• 降壓作用

臨床應用

• 水腫：可用於各種原因引起的水腫。對輕、中度心源性水腫療效較好，是慢性心功能不全的主要治療藥物之一。
• 高血壓：本類藥物是治療高血壓的基礎藥物之一，多與其他降壓藥合用，可減少後者的劑量，減少副作用。
• 其他：可用於腎性尿崩症及加壓素無效的垂體性尿崩症。

不良反應

• 電解質紊亂：如低血鉀、低血鈉、低血鎂、低氯血症、代謝性鹼血症等，合用保鉀利尿藥可防治。
• 高尿酸血症
• 代謝變化：可導致高血糖、高脂血症。
• 過敏反應

保鉀利尿藥

主要作用於遠曲小管和集合管，利尿作用弱於上述兩類,如螺內酯、氨苯蝶啶。

碳酸酐酶抑制藥

主要作用於近曲小管，抑制碳酸酐酶活性，利尿作用弱，如乙醯唑胺。

滲透性利尿藥

本類藥又稱脫水藥，包括甘露醇、山梨醇、高滲葡萄糖、尿素等。靜脈注射給藥後，可以提高血漿滲透壓，產生組織脫水作用。