药理学/抗心绞痛药/慢性稳定型心绞痛

变异型心绞痛

临床表现

• 休息时胸痛，常发生在早晨
  • 疼痛过程中可见暂时性心律不整和传导异常
  • 心跳-血压乘积常随疼痛而升高，
• ST 段上升¹，表示冠状动脉完全阻塞
  • 有些患者会是无症状 ST 段上升

麦角碱刺激试验

• 因为无法预期变异型心绞痛什么时候出现，因此需要在可控的情况下诱导痉挛
• Ergonovine maleate 刺激 α 和血清素受体，使血管平滑肌收缩
• 试验风险包括心律不整和可能有心肌梗塞者
• Ergonovine 诱导血管痉挛应很快就会恢复
• 直接注射 NTG 到冠状动脉可以立即逆转 Ergonivine 的血管收缩作用

治疗

• CCBs 的疗效比硝酸盐和 β 阻断剂好
• 所有的 CCBs 对于避免变异型心绞痛的疗效差不多
• 长效或持续释放剂型比较适合
• 如果患者已经使用 CCB 最大剂量，仍持续有疼痛，尝试与硝酸盐并用
• 为避免耐受性，应在白天安排无使用硝酸盐间隔
• 如果需要，可以在 睡前使用 NTG 经皮吸收贴片，并在早上醒来时拿掉²
  • 一是时间刚好差不多 8-12 小时
  • 二是，白天如果发生心绞痛，才可以用 NTG 舌下锭缓减；如果早上就在用 NTG 贴片，怕耐受性
• 单一使用 β 阻断剂可能会恶化疾病，因此还是 CCB 或硝酸盐比较适合¹
• 如果患者在使用药物控制一年后，都没有疼痛或是明显心律不整或 silent 缺血事件，可以逐渐减量直到停药
• 尤其是多冠状动脉血管痉挛者，可能会有急性心肌梗塞或死亡
• 在日本一项 159 位患者报告，心绞痛发作后一个月内，76% 患者经历过心脏事件（19 位患者急性心肌梗塞、5 位患者突然死亡和 1 位患者做 CABG）
• 这些患者如果积极在早期以 CCB、Nicorandil 和 NTG 输注，疗效会有所改善
• 如果变异型心绞痛仍持续存在，对冠状动脉做血管重建（with underlying critical lesions was indicated）

备注

1：107 年第二次药师国考，药物治疗学第 54 题 2：107 年第二次药师国考，药物治疗学第 55 题