药理学/抗高血压/抗高血压临床用药原则
外观
治疗目标
[编辑]主要目标
[编辑]- 降低高血压引起心血管疾病的发病率和死亡率
次要目标
[编辑]- 降低血压到目标值(<140/90 mmHg)
- 有慢性肾疾病但不用透析者,且持续性白蛋白尿(尿蛋白> 30mg/24 小时),血压目标 < 130/80 mmHg
- 年轻患者且有糖尿病:< 130/80 mmHg
- 有高不良反应风险的老年人:< 150/90 mmHg
- 超过 50 岁者且有高心血管疾病风险,但无糖尿病者:收缩压 < 120 mmHg
非药物治疗
[编辑]主生活改善
非药物治疗方法 | 建议 | 收缩压大约可以降低(mmHg) |
---|---|---|
体重减轻 | 维持正常体重(BMI 18.5~24.9 kg/m<sb>2</sb>) | 每减少10公斤,血压降低5-20 mmHg |
DASH 饮食 | 富含水果、蔬菜和低脂肪食物 | 8-14 |
降低盐摄取 | 降低每日钠摄取,理想上每日食用 3.8 g NaCl | 2-8 |
有氧运动 | 每周中度至剧烈运动 3-4 次,每次 40 分钟 | 4-9 |
限制酒精摄取 | 男性每日摄取小于2瓶饮料当量之酒精;女性或体重较轻者则为 1 瓶 | 2-4 |
备注1:一瓶酒精饮料当量相当于 45 mL 蒸制蒸馏酒(如 whiskey)、150 mL 12% 葡萄酒,或是 350 mL 啤酒
备注2:DASH: dietary approaches to stop hypertension
药物治疗
[编辑]标准疗法
[编辑]- 建议 ACEI、ARB 和 CCB 作为第一线用药
- 如 ACEI、ARB、CCB 或 thiazide 无法作为第一线用药时,建议使用 beta 抑制剂
- 建议使用 metoprolol succinate 或 carvedilol
- 心脏衰竭且射出率低者(HFrEF)
- 主降低心血管疾病发病率和死亡率
- ACEI 或 ARB 加利尿剂,之后再加上 β 抑制剂(bisoprolol,carvedilol,metoprolol succinate),或是 aldosterone 受体抑制剂
- ACEI 或 ARB 之剂量应从低剂量开始给予,尤其是病情急性恶化者(体内 renin 浓度很高),可能会造成姿态性低血压
- 利尿剂作为水肿之症状缓解,通常使用 loop 利尿剂,尤其是有晚期心脏衰竭和慢性肾脏疾病者
- Aldosterone antagonist:Spironolactone, Eplerenone
- Post-MI
- 无 ISA 之 β 抑制剂+ACEI 或 ARB
- 冠状动脉疾病
- 包括慢性稳定型心绞痛和急性冠状动脉症候群(不稳定型心绞痛和急性心绞痛)
- 长效 CCB(diltiazem 和 verapamil)可作为 β 抑制剂替代药,或是当作慢性稳定型心绞痛附加治疗
- ST 段上升之心绞痛和不稳定型心绞痛/非 ST 段上升之心绞痛者,第一线用药应包含 β 抑制剂和 ACEI,ARB 作为 ACEI 的替代药
- 应避免使用有 ISA 活性之 β 抑制剂
- Nondihydropyridine CCBs 可作为 β 抑制剂替代药,Dihydropyridine CCBs 最为 β 抑制剂附加治疗
- 糖尿病
- ACEI 和 ARB 具有保肾功能
- β 抑制剂,尤其是非选择性抑制剂,会造成低血糖,掩盖糖尿病症状
药物分类 | 药物子分类 | 药物 | 常用剂量(mg/天) | 每日服用次数 | 备注 |
---|---|---|---|---|---|
ACEI | Benazepril | 10-40 | 1 or 2 | ||
Captopril | 12.5-150 | 2 or 3 | |||
Enalapril | 5-40 | 1 or 2 | |||
Fosinopril | 10-40 | 1 | |||
Lisinopril | 10-40 | 1 | |||
Moexipril | 7.5-30 | 1 or 2 | |||
Perindopril | 4-16 | 1 | |||
Quinapril | 10-80 | 1 or 2 | |||
Ramipril | 2.5-10 | 1 or 2 | |||
Trandolapril | 1-4 | 1 | |||
ARB | Azilsartan | 40-80 | 1 | ||
Candesartan | 8-32 | 1 or 2 | |||
Eprosartan | 600-800 | 1 or 2 | |||
Irbesartan | 150-300 | 1 | |||
Losartan | 50-100 | 1 or 2 | |||
Olmesartan | 20-40 | 1 | |||
Telmisartan | 20-80 | 1 | |||
Valsartan | 80-320 | 1 | |||
CCB | Dihydropyridine | Amlodipine |
替代疗法
[编辑]- 小孩与青少年
- ACEI、ARB 和直接 renin 抑制剂应避免使用,因为有致畸胎
- 怀孕
- 怀孕高血压分为子痫前症和子痫、慢性高血压、 慢性高血压加子痫前症和妊娠高血压
- 子痫前症:怀孕 20 周后超过两次且两次至少相隔四个小时,血压超过或等于 140/90 mmHg,或是短期内血压大于或等于 160/110 mmHg
- 慢性高血压用药:
药物 | 备注 |
---|---|
Methyldopa | 第一线用药,有较长时间的安全证据 |
Labetalol | 副作用较 methyldopa,认为可以作为第一线用药 |
Clonidine | 较少临床资料,主要用在怀孕三个月 |
CCB | 较少临床资料,Nifedipine 不应使用,Nifedipine 较常使用 |
Thiazide | 不推荐作为第一线用药,在低剂量较安全 |
ACEI, ARB. 直接肾素抑制剂 | 禁忌 |
- 非裔美国人
- CCB 和 thiazide
- ACEI、ARB 和 β 抑制剂在他们身上效果会不好
- 但如果 CCB 或是 thiazide 加上 ACEI、ARB 或 β 抑制剂,抗高血压效果会明显增加
- 肺脏疾病和周边动脉疾病
- β 抑制剂,尤其是非选择性,应避免使用
- 气喘和 COPD 者,应使用心脏选择性高的 β 抑制剂
- 周边动脉疾病者,β 抑制剂非禁忌,但理论上使用 β 抑制剂会导致周边血流减少,如使用 β 抑制剂后有如此情形发生,改用有 α 阻断效果的 β 抑制剂缓解(像是 carvedilol)
- 代谢性疾病
- Thiazide 作为第一线用药
合并用药
[编辑]种类 | 药物 | 剂量(mg/mg) | 每日服药频率 |
---|---|---|---|
ACEI+CCB | Amlodipine/Benazepril | 2.5/10, 5/10, 10/20 | 1 |
Enalapril/Felodipine | 5/5 | 1 | |
Trandolapril/Verapamil | 2/180, 1/240, 2/240, 4/240 | 1 or 2 | |
ARB+CCB | Olmesartan/Amlodipine | 20/5, 20/10, 40/5, 40/10 | 1 |
Telmisartan/Amlodipine | 40/5, 40/10, 80/5, 80/10 | 1 | |
Valsartan/Amlodipine | 5/160, 10/160, 5/320, 10/320 | 1 | |
ACEI+Thiazide | Benazepril/Hydrochlorthiazide | 5/6.25, 10/1.25, 20/12.5, 20/25 | 1 |
Captopril/Hydrochlorothiazide | 25/15, 25/25, 50/15, 50/25 | 1 to 3 | |
Enalapril/Hydrochlorothiazide | 5/12.5, 10/25 | 1 | |
Fosinopril/Hydrochlorothiazide | 10/12.5, 20/25 | 1 | |
Lisinopril/Hydrochlorothiazide | 10/12.5, 20/12.5, 20/25 | 1 | |
Moexipril/Hydrochlorothiazide | 7.5/12.5, 15/25 | 1 or 2 | |
Quinapril/Hydrochlorothiazide | 10/12.5, 20/12.5, 20/25 | 1 | |
ARB+Thiazide | Azilsartan/Chlorthalidone | 40/12.5, 40/25 | 1 |
Candesartan/Hydrochlorothiazide | 16/12.5, 32/12.5 | 1 | |
Eprosartan/Hydrochlorothiazide | 600/12.5, 600/25 | 1 | |
Irbesartan/Hydrochlorothiazide | 75/12.5, 150/12.5, 300/12.5 | 1 | |
Lorsartan/Hydrochlorothiazide | 50/12.5, 100/25 | 1 | |
Olmesartan/Hydrochlorothiazide | 20/12.5, 40/12.5, 40/25 | 1 | |
Telmisartan/Hydrochlorothiazide | 40/12.5, 80/12.5 | 1 | |
Valsartan/Hydrochlorothiazide | 80/12.5, 160/12.5 | 1 | |
β blocker+Thiazide | Atenolol/Chlorthalidone | 50/25, 100/25 | 1 |
Bisoprolol/Hydrochlorothiazide | 2.5/6.25, 5/6.25, 10/6.25 | 1 | |
Metoprolol succinate/Hydrochlorothiazide | 25/12.5, 50/12.5, 100/12.5 | 1 | |
Propranolol/Hydrochlorothiazide | 40/25, 80/25 | 2 | |
Propranolol LA/Hydrochlorothiazide | 80/50, 120/50, 160/50 | 1 | |
Metoprolol/Hydrochlorothiazide | 50/25, 100/25 | 1 or 2 | |
Nadolol/Bendroflumethiazide | 40/5, 80/5 | 1 | |
Timolol/Hydrochlorothiazide | 10/25 | 1 or 2 | |
Direct renin inhibitor + Thiazide | Aliskiren/Hydrochlorothiazide | 150/12.5, 150/25, 300/12.5, 300/25 | 1 |
Direct renin inhibitor + CCB | Aliskiren/Amlodipine | 100/5, 150/10, 300/5, 300/10 | 1 |
ARB+CCB+Thiazide | Amlodipine/Valsartan/Hydrochlorothiazides | 5/160/12.5, 5/160/25, 10/160/12.5, 10/160/25, 10/320/25 | 1 |
Olmesartan/Amlodipine/Hydrochlorothiazide | 20/5/12.5,40/5/12.5, 40/5/25, 40/10/12.5, 40/10/25 | 1 | |
Direct renin inhibitor + CCB + Thiazide | Aliskiren/Amlodipine/Hydrochlorthiazide | 150/5/12.5, 300/5/12.5, 300/5/25, 300/10/12.5,300/10/25 | 1 |
高血压危像
[编辑]药物 | 剂量 | 不良反应 | 备注 |
---|---|---|---|
Clevidipine | 1~2 mg/hr(最大剂量 32 mg/hr) | 头痛、恶心、心跳过速、高三酸甘油脂 | |
Enalaprilat | IV 1.25~5 mg Q6H | 避免使用于急性心绞痛和子癫症 | |
Esmolol | IV bolus250 μg/kg/min, then infusion 50~100 μg/kg/min,五分钟后重复 bolus 或是 infusion 300 μg/min | 低血压、恶心、气喘、第一级心脏阻断和心衰竭 | 避免使用于已经服用 β 阻断记者、心跳过慢者,或是失偿心脏衰竭 |
Fenoldopam mesylate | IV 输注 0.1-0.3 μg/kg/min | 心跳过速、头痛、恶心、潮红 | 青光眼者小心使用 |
Hydralazine HCl | 心跳过速、潮红、头痛、呕吐、加剧心绞痛 | ||
Labetalol HCl | 呕吐、支气管收缩、昏厥、心脏阻断、姿态性低血压 | ||
Nicardipine HCl | IV 5-15 mg/h | 心跳过快、头痛、潮红和局部静脉炎 | 冠状动脉缺血疾病者小心使用 |
Nitroglycerin | IV 输注 5-100 μg/min | 头痛、呕吐、methemoglobinemia、长期使用致耐受 | |
Sodium nitroprusside | IV 输注 0.25~10 μg/kg/min | 恶心呕吐、肌肉抽蓄、流汗、thiocyanate 和 cyanide 中毒 | 高颅内压、氮血症和慢性肾脏疾病者小心使用 |