病理生理学/肝功能不全的主要并发症

肝性脑病

肝性脑病（hepatic encephalopathy）是由于急性或慢性肝功能不全引起的、以中枢神经系统功能代谢障碍为主要特征的、临床上表现为一系列神经精神症状、最终出现肝性昏迷的神经精神综合征。

分类及分期

• 分类：1998年，维也纳第11届世界胃肠病学大会研究并统一了肝性脑病的定义及分类，按肝功能失调或障碍的性质将肝性脑病分成三种类型。

肝性脑病的分类

类型		特征
A (Acute急性)		急性肝衰竭
B (Bypass旁路)		单纯门体旁路
C (Cirrhosis肝硬化)		伴肝硬化、门静脉高压和(或)门体分流
亚型	发作型	有诱因、自发型、复发型
	持续型	轻型、重型、治疗依赖型
	轻微(亚临床)

• 分期：临床上根据肝性脑病症状的轻重，即意识障碍程度、神经系统症状和脑电图的变化，将肝性脑病分为4期，各期的主要特点如下表：

肝性脑病各期特点

各期名称	精神症状	神经症状	脑电图
一期 （前驱期）	性格改变：抑郁或欣快 行为改变：无意识动作 睡眠时间：昼夜颠倒	扑翼样震颤（±） 病理反射（-） 生理反射（+）	对称性θ慢波 （每秒4~7次）
二期 （昏迷前期）	一期症状加重， 对时、地、人的概念混乱， 语言、书写障碍	扑翼样震颤（+） 病理反射（-），生理反射（+） 肌张力增强	同上
三期 （昏睡期）	终日昏睡但可唤醒 语无伦次 明显精神错乱	扑翼样震颤（+） 病理反射（-），生理反射（+） 肌张力明显增强	同上
四期 （昏迷期）	完全昏迷 一切反应消失 可有阵发性抽搐	扑翼样震颤（-） 病理反射（±） 生理反射（-）	极慢δ波 （每秒1.5~3次）

发生机制

氨中毒学说

正常人体内NH₃的生成和清除保持着动态平衡，严重肝疾病时，由于NH₃的生成增多而清除不足，引起血氨增高及氨中毒（ammonia intoxication）。

血氨增高的原因

血氨清除不足

• 鸟氨酸循环障碍
• 门-体分流：氨绕过肝脏

血氨生成增多

• 肠粘膜淤血、水肿以及胆汁分泌减少，食物蛋白消化吸收排空障碍，细菌丛生，氨产生增多
• 上消化道出血，血液蛋白产氨增多
• 晚期合并肾功能障碍，非蛋白氮排泄障碍，弥散到肠腔中的尿素，经尿素酶的作用，产氨增加
• 肝性脑病患者躁动不安，肌肉中腺苷酸分解增加，产氨增加

除了上述因素影响血氨的水平外，肠道和尿液中pH的变化也是影响血氨变化的重要因素。

氨对脑的毒性作用

干扰脑细胞的能量代谢：NH₃主要干扰脑细胞的葡萄糖生物氧化过程，可能包括以下几个环节。

• NH₃可抑制丙酮酸脱氢酶的活性，使乙酰辅酶A生成减少，从而影响三羧酸循环的正常进行;
• 与三羧酸循环的中间代谢产物α-酮戊二酸结合，生成谷氨酸，同时又使NADH转变为NAD⁺，因而消耗了大量α-酮戊二酸和NADH，造成ATP产生不足;
• NH₃与谷氨酸结合生成谷氨酰胺的过程中又消耗了大量的ATP。

脑内神经递质的改变

• 兴奋性 (谷氨酸、乙酰胆碱) 减少
• 抑制性 (谷氨酰胺、γ-氨基丁酸) 增多
  

对神经细胞膜有抑制作用：有学者认为，血氨增高可能通过以下两方面影响神经细胞膜的功能。

• NH₃干扰神经细胞膜上的Na⁺-K⁺-ATP酶的活性，使复极后膜的离子转运障碍，导致膜电位改变和兴奋性异常;
• NH₃与K⁺有竞争作用，以致影响Na⁺、K⁺在神经细胞膜上的正常分布，从而干扰神经传导活动。

假性神经递质学说

假性神经递质的形成过程

食物蛋白中含有的芳香族氨基酸如苯丙氨酸和酪胺酸，在肠道（主要在结肠）经细菌脱羧酶的作用，生成苯乙胺和酪胺。这些单胺类物质被吸收后，绝大部分在肝内被单胺氧化酶分解。在肝功能障碍或存在门-体分流时，血液中这些类单胺物质含量大大增加。爆发性肝衰和长期有门-体分流的患者，由于血脑屏障通透性增高，循环血液中的单胺类可大量进入脑内。在神经细胞内，苯乙胺和酪胺经非特异性β羟化酶作用，在侧链β位置上被羟基化，形成苯乙醇胺。这两种物质的化学结构与正常神经递质去甲肾上腺素和多巴胺相似，但其效能只相当于去甲肾上腺素的1/10左右，故称为假性神经递质（false neurotransmitter, FNT)。

假性神经递质的致病作用

1. 假性神经递质在网状结构的神经突触部位堆积
2. 神经突触部位冲动的传递发生障碍
3. 神经系统的功能障碍而导致昏迷

氨基酸失衡学说

支链氨基酸 (branched-chain amino acids, BCAA)：亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸。
芳香族氨基酸 (aromatic amino acids, AAA)：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸。
${\tfrac {BCAA}{AAA}}$由正常3-3.5变为0.6-1.2。

肝肾综合征

发生机制

有效循环血容量减少

严重肝功能不全患者常合并腹水、消化道出血及感染等，使有效循环血量下降，肾灌注量减少，肾小球毛细血管血压降低，导致肾小球有效滤过压降低而发生少尿。