病理學/呼吸系統常見腫瘤

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肺癌

病因

• 吸煙
• 空氣污染
• 職業因素
• 分子遺傳學改變

病理變化

大體類型

根據腫瘤在肺內分布部位，可將肺癌分為中央型、周圍型和瀰漫型三個主要類型。這種分型與臨床X線分型基本一致。

• 中央型（肺門型）：肺癌發生於主支氣管或葉支氣管，在肺門部形成腫塊。此型最常見，占肺癌總數的60%～70%。早期，病變氣管壁可瀰漫增厚或形成息肉狀或乳頭狀腫物突向管腔，使氣管腔狹窄或閉塞。隨病情進展，腫瘤破壞氣管壁向周圍肺組織浸潤，擴展，在肺門部形成包繞支氣管的巨大腫塊。同時，癌細胞經淋巴管轉移至支氣管和肺門淋巴結，腫大的淋巴結常與肺門腫塊融合。
• 周圍型：此型起源於肺段或其遠端支氣管，在靠近肺膜的肺周邊部形成孤立的結節狀或球形癌結節，直徑通常在2～8cm，與支氣管的關係不明顯。該型占肺癌總數的30%～40%，發生淋巴結轉移較中央型晚，但可侵犯胸膜。
• 瀰漫型：該型較少見，僅占全部肺癌的2%～5%。癌組織起源於末梢的肺組織，沿肺泡管及肺泡瀰漫性浸潤生長，形成多數粟粒大小結節布滿大葉的一部分或全肺葉；也可形成大小不等的多發性結節散佈於多個肺葉內，易與肺轉移癌混淆。

組織學類型

肺癌組織學表現複雜多樣，根據2015年WHO關於肺癌的分類，將其分為腺癌、鱗狀細胞癌、大細胞癌、神經內分泌癌、腺鱗癌等基本類型。 每種類型的癌根據細胞形態的不同分為若干個亞型。

腺癌

近年其發生率有明顯上升的趨勢，是女性肺癌最常見的類型，多為非吸煙者。肺腺癌通常發生於較小支氣管上皮，故大多數(65%)為周圍型肺癌。 腫塊通常位於胸膜下，境界不甚清晰，常累及胸膜(77%)。腺癌伴纖維化和瘢痕形成較多見，有人稱此為瘢痕癌，並認為是對腫瘤出現的間質膠原纖維反應。
腺癌的組織學類型主要分為原位腺癌(adenocarcinoma in situ, AIS)、微浸潤性腺癌(microinvasive adenocarcinoma, MIA)和浸潤性腺癌。AIS被定義為局限性，腫瘤細胞沿肺泡壁呈鱗屑樣生長，無間質血管或胸膜浸潤的小腺癌（≤3cm)。MIA則被定義為孤立性、以鱗屑樣生長方式為主且浸潤灶≤0.5cm的小腺癌（≤3cm)。浸潤性腺癌其浸潤灶>0.5cm。浸潤性腺癌按分化程度，可分為高、中、低分化三類。高分化腺癌主要表現為癌細胞沿肺泡壁、肺泡管壁，有時也沿細支氣管壁呈鱗屑樣生長；肺泡間隔大多未被破壞，故肺泡輪廓依然保留。中分化肺腺癌根據腺管、乳頭或黏液分泌等形態特徵在癌組織中所占比例又可分為腺泡型、乳頭狀和實體黏液細胞型等亞型。低分化肺腺癌常無腺樣結構，呈實心條索狀，分泌現象少見，細胞異型性明顯。

鱗狀細胞癌

為肺癌中最常見的類型之一，其中80%～85%為中央型肺癌。患者絕大多數為中老年男性且大多有吸煙史。該型多發生於段以上大支氣管，纖維支氣管鏡檢查易被發現。組織學上鱗狀細胞癌可分為角化型、非角化型和基底細胞樣型。角化型癌巢中有角化珠形成，常可見細胞間橋；非角化型無角化珠形成，細胞間橋也很難見到；基底細胞樣型是癌細胞較小，質少，似基底細胞樣的形態，且癌巢周邊的癌細胞呈棚欄狀排列。

神經內分泌癌

包括小細胞癌、大細胞神經內分泌癌和類癌等。小細胞癌占全部肺癌的15%～20%，患者多為男性，且與吸煙密切相關。小細胞癌是肺癌中分化最低，惡性度最高的一種。生長迅速、轉移早，五年存活率僅1%～2%。手術切除效果差，但對放療及化療較為敏感。多為中央型，常發生於大支氣管，向肺實質浸潤生長，形成巨塊。
鏡下，癌細胞小，常呈圓形或卵圓形，似淋巴細胞，但體積較大；也可呈梭形或燕麥形，胞質少，似裸核，癌細胞呈瀰漫分布或呈片狀、條索狀排列，稱燕麥細胞癌;有時也可圍繞小血管形成假菊形團結構。電鏡下胞質內可見神經分泌顆粒，故認為其起源於支氣管黏膜上皮的Kulchitsky細胞，是一種異源性神經內分泌腫瘤。免疫組化染色顯示癌細胞對神經內分泌標記如神經元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase, NSE)、嗜銘蛋白A (chromogranin A, CgA)、突觸素(synaptophysin, Syn)及人自然殺傷細胞相關抗原(natural killer cell surface associated antigen, Leu7)等呈陽性反應，角蛋白亦可顯示陽性。

大細胞癌

又稱為大細胞未分化癌。半數大細胞癌發生於大支氣管，腫塊常較大。鏡下，癌細胞常呈實性團塊或片狀，或瀰漫分布。癌細胞體積大，胞質豐富，通常均質淡染，也可呈顆粒狀或胞質透明。核圓形、卵圓形或不規則形，染色深，異型性明顯，核分裂象多見。癌組織無任何腺癌、鱗癌或神經內分泌癌分化的組織學形態特點及免疫表型。大細胞肺癌惡性程度高，生長迅速，轉移早而廣泛，生存期大多在1年之內。

腺鱗癌

較少見。癌組織內含有腺癌和鱗癌兩種成分，且兩種成分各占10%以上，不管是以何種組織結構為主，均稱為腺鱗癌。

擴散途徑

• 直接蔓延：中央型肺癌常直接侵犯縱隔、心包及周圍血管，或沿支氣管向同側甚至對側肺組織蔓延。周圍型肺癌可直接侵犯胸膜並侵入胸壁。
• 轉移：肺癌淋巴道轉移常發生較早，且擴散速度較快。癌組織首先轉移到支氣管旁、肺門淋巴結，再擴散到縱隔、鎖骨上、腋窩及頸部淋巴結。周圍型肺癌時癌細胞可進入胸膜下淋巴叢，形成胸膜下轉移灶並引起胸腔血性積液。血道轉移常見於腦、腎上腺、骨等器官和組織，也可轉移至肝、腎、甲狀腺和皮膚等處。

臨床病理聯繫

肺癌早期症狀不明顯，以後常有咳嗽、痰中帶血、胸痛等症狀，其中咯血較易引起患者的注意因而就診。