病理學/肝硬化

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肝硬化是各種病因引起的肝臟疾病的終末期病變，病變以慢性進行性、瀰漫性的肝細胞變性壞死、肝內纖維組織增生和肝細胞結節狀再生為基本病理特徵，廣泛增生的纖維組織分割原來的肝小葉並包繞成大小不等的圓形或類圓形的肝細胞團形成假小葉，引起肝小葉結構及血管的破壞和改建。臨床上早期可無明顯症狀，晚期常有不同程度的肝功能障礙和門脈高壓症等表現。病程可達數年、十餘年或更長。

病因

在中國，引起肝硬化的病因以病毒性肝炎為主；在歐美國家，酒精性肝硬化佔全部肝硬化的50%～90%。

• 病毒性肝炎：流行病學等的資料已表明，尤其是乙型和丙型慢性病毒性肝炎與肝硬化的發生密切相關。
• 慢性酒精中毒：長期酗酒是引起肝硬化的另一個重要因素，由慢性酒精性肝病發展成酒精性肝硬化(alcoholic cirrhosis)。
• 任何原因引起的肝內、外膽道阻塞，持續膽汁淤積，都可發展為膽汁性肝硬化 (biliary cirrhosis) ,此類較少見。根據病因，分為原發性和繼發性兩種。
  • 原發性膽汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis, PBC)在中國少見，是自身免疫性疾病。可由肝內小膽管的慢性非化膿性膽管炎引起。
  • 繼發性的原因與長期肝外膽管阻塞和膽道上行性感染兩種因素有關。長期的膽管阻塞、膽汁淤積，使肝細胞明顯淤膽而變性壞死，壞死肝細胞腫大，胞質疏鬆呈網狀，核消失，稱網狀或羽毛狀壞死，該型假小葉周圍結締組織的分割包繞不完全。
• 藥物及化學毒物：長期服用損肝的藥物或接觸有毒物質（如四氯化碳、磷、砷等）可引起肝細胞脂肪變性和瀰漫性中毒性肝壞死，繼而出現結節狀再生而發展為肝硬化。
• 代謝障礙：先天性酶缺陷引起某些物質代謝障礙，使其沉積在肝臟，損害肝細胞，最後導致肝硬化。如銅代謝紊亂導致的肝豆狀核變性引起的肝硬化。
• 營養障礙：長期食物中營養不足或不均衡、多種慢性疾病導致消化吸收不良，以及肥胖或糖尿病等導致的脂肪肝都可發展為肝硬化。
• 其他：血吸蟲蟲卵反覆在肝臟沉積，可導致「血吸蟲性肝硬化」，而肝靜脈和（或）下腔靜脈阻塞和右心慢性衰竭造成長期肝臟慢性淤血，可導致＂淤血性肝硬化」。
• 原因不明肝硬化的發病原因一時難以確定者，稱之為隱源性肝硬化(cryptogenic cirrhosis),在西方國家占肝硬化的10%～15%。

必須指出，「血吸蟲性肝硬化」、「淤血性肝硬化」和「膽汁性肝硬化」均以肝內纖維組織增生為主要特徵而少有肝細胞再生形成結節和肝小葉結構改建，雖習慣被稱為＂肝硬化」，事實上用＂肝纖維化」更恰當。

分型

在國際上，根據大體形態學的特點，肝硬化被分為三型：

• 小結節性肝硬化
• 大結節性肝硬化
• 混合結節性肝硬化

病理變化

肉眼觀，早期肝體積可正常或稍增大，重量增加，質地正常或稍硬。晚期肝體積縮小，重量減輕，質地變硬。表面和切面呈瀰漫圈肝的結節，結節可呈現正常肝臟色澤、黃褐色（肝細胞脂肪變性）或黃綠色（淤膽）。纖維間隔多呈灰白色。如肝壞死範圍小，分佈均勻，肝細胞再生與丟失相比超出不多，形成的再生結節小而均勻，纖維間隔較纖細，則為小結節性肝硬化（舊稱門脈性肝硬化或臨床上的酒精性肝硬化），該型肝硬化多由輕型肝炎或慢性酒精中毒所致。如肝細胞壞死範圍大，分佈不均勻，殘留的肝細胞再生形成的結節較大，且大小不等，纖維間隔也寬大及寬窄不一，則為典型的大結節性肝硬化（舊稱壞死後性肝硬化或臨床上的肝炎後肝硬化），該型多由重型肝炎或中毒性肝炎所致。肝硬化的形態類型可因肝細胞壞死和肝細胞再生能力的變化而有所改變，如小結節性肝硬化可因肝細胞再生能力增強而變為混合結節性或大結節性肝硬化，此類肝硬化的纖維間隔仍較纖細，多由嚴重的慢性肝炎發展而來。
鏡下：

• 肝小葉結構破壞，被假小葉取代。假小葉內的肝細胞排列紊亂，可見變性、壞死及再生的肝細胞；中央靜脈常缺如，偏位或兩個以上。也可見再生的肝細胞結節，其特點是肝細胞排列紊亂，再生的肝細胞體積大，核大且深染，或有雙核。
• 假小葉外周被纖維間隔包繞。纖維間隔內有數量不等的炎細胞浸潤及小膽管增生。

不同病因引起的肝硬化，除了具有相似的基本形態學改變外，還可發現與病因有關的一些獨特的 組織學表現。如在慢性酒精中毒引起的肝硬化，肝細胞脂肪變性常見，並可出現具有相對特徵性的馬洛里(Mallory)小體。