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病理生理學/彌散性血管內凝血

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  • 彌散性血管內凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC)是一種以獲得性全身性血管內微血栓形成及止、凝血功能障礙為特徵的臨床綜合症,因促凝物質的暴露(或產生)增多引起凝血系統廣泛激活,天然抗凝因子及內源性纖溶不足,導致廣泛的微血管內血栓形成;可同時或相繼發生大量凝血因子和血小板消耗(有時伴有纖溶亢進),導致多部位出血、休克、器官功能障礙及微血管病性溶血性貧血。

病因及誘因

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病因

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DIC的常見病因
病因 主要原發病或病理過程
感染性疾病 細菌、病毒、螺旋體、真菌、某些寄生蟲等感染
惡性腫瘤 造血系統惡性腫瘤,呼吸、消化、生殖及泌尿系統腫瘤
婦產科疾病 病理產科、胎盤早期剝離、羊水栓塞、宮內死胎

滯留、感染性流產等

手術及創傷 富含TF器官的外科大手術,前列腺手術等
其他 毒蛇咬傷、血液系統疾病

誘因

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  • 單核吞噬細胞系統功能障礙
  • 肝功能嚴重障礙
  • 妊娠
  • 酸中毒
  • 微循環障礙
  • 不正確應用纖溶抑制劑

發生機制

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DIC的發生發展是一種複雜的動態變化過程。

凝血系統廣泛激活

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大量組織因子(tissue factor, TF)釋放入血

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正常組織(特別是腦、肺、胰臟、前列腺、腎、肝、子宮、胎盤、蛻膜等)和惡性腫瘤組織中含有大量TF。在嚴重感染、大面積組織損傷(如嚴重創傷、擠壓綜合症、大面積燒傷等)、病理產科、外科大手術、惡性腫瘤或實質性臟器壞死等情況下,組織發生嚴重損傷,大量TF釋放入血。血管內皮細胞、多形核細胞和其他類型細胞也是TF的潛在來源。

血管內皮細胞損傷或激活

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  • 血管壁促凝作用增強
  • 內皮屏障缺失
  • 血管壁抗凝和纖溶功能減弱
  • 血管收縮

炎症反應及細胞因子的作用

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內毒素所致炎症反應產生的大量細胞因子可使:

  • 血管內皮細胞及單核細胞等多種細胞表達TF增多;
  • 提高PAI-1水平,抑制纖溶過程;
  • 削弱生理性各路抗凝途徑。

血細胞的大量破壞和血小板激活

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  • 紅細胞大量破壞:紅細胞含有磷脂和ADP。磷脂既有直接的促凝作用,由能促進血小板釋放反應而間接促進凝血過程;ADP可使血小板凝集,還可促動血小板釋放反應,促進凝血過程。
  • 白細胞大量破壞或激活
  • 血小板激活及放大作用

其他促凝物質入血

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凝血酶的放大作用

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天然抗凝因子途徑受損

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凝血因子大量消耗

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纖溶功能失調

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DIC分期和分型

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DIC的分期

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高凝期

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  • 可有嚴重程度不同的微血栓形成;
  • 部分患者無明顯臨床症狀(急性DIC該期短,不易發現);
  • 實驗檢查:凝血時間縮短,凝血酶活性增高,血小板黏附性增高。

消耗性低凝期

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  • 大量凝血因子的消耗和血小板減少;
  • 有嚴重程度不等的出血症狀;可有休克或某臟器功能障礙的臨床表現。
  • 實驗檢查:凝血和復鈣時間明顯延長,血小板明顯減少;血漿Fbg含量減少;部分病人有纖溶功能指標的異常。

繼發性纖溶亢進期

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  • 纖溶系統激活,纖溶亢進;
  • 大多有嚴重程度不同的臨床出血症狀;嚴重病人有休克及MODS的臨床症狀。
  • 實驗檢查:纖溶活性增強
    • 3P試驗陽性;纖溶過強時,3P試驗反可轉陰
    • FDP增多,血漿中出現D-二聚體
    • 凝血塊或優球蛋白溶解時間縮短
    • 凝血酶時間延長(反映FDP的抗凝作用)

DIC的分型

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按DIC發生的快慢分型

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按DIC發生後機體的代償情況分型

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機體的功能與代謝變化

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出血

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休克

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臟器功能障礙

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微血管病性溶血性貧血

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診斷與防治原則

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DIC的診斷原則

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DIC的防治原則

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