病理生理學/彌散性血管內凝血

• 彌散性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation, DIC）是一種以獲得性全身性血管內微血栓形成及止、凝血功能障礙為特徵的臨床症候群，因促凝物質的暴露（或產生）增多引起凝血系統廣泛激活，天然抗凝因子及內源性纖溶不足，導致廣泛的微血管內血栓形成；可同時或相繼發生大量凝血因子和血小板消耗（有時伴有纖溶亢進），導致多部位出血、休克、器官功能障礙及微血管病性溶血性貧血。

病因及誘因

病因

DIC的常見病因

病因	主要原發病或病理過程
感染性疾病	細菌、病毒、螺旋體、真菌、某些寄生蟲等感染
惡性腫瘤	造血系統惡性腫瘤，呼吸、消化、生殖及泌尿系統腫瘤
婦產科疾病	病理產科、胎盤早期剝離、羊水栓塞、宮內死胎 滯留、感染性流產等
手術及創傷	富含TF器官的外科大手術，前列腺手術等
其他	毒蛇咬傷、血液系統疾病

誘因

• 單核吞噬細胞系統功能障礙
• 肝功能嚴重障礙
• 妊娠
• 酸中毒
• 微循環障礙
• 不正確應用纖溶抑制劑

發生機制

DIC的發生發展是一種複雜的動態變化過程。

凝血系統廣泛激活

大量組織因子（tissue factor, TF）釋放入血

正常組織（特別是腦、肺、胰臟、前列腺、腎、肝、子宮、胎盤、蛻膜等）和惡性腫瘤組織中含有大量TF。在嚴重感染、大面積組織損傷（如嚴重創傷、擠壓症候群、大面積燒傷等）、病理產科、外科大手術、惡性腫瘤或實質性臟器壞死等情況下，組織發生嚴重損傷，大量TF釋放入血。血管內皮細胞、多形核細胞和其他類型細胞也是TF的潛在來源。

血管內皮細胞損傷或激活

• 血管壁促凝作用增強
• 內皮屏障缺失
• 血管壁抗凝和纖溶功能減弱
• 血管收縮

炎症反應及細胞因子的作用

內毒素所致炎症反應產生的大量細胞因子可使：

• 血管內皮細胞及單核細胞等多種細胞表達TF增多；
• 提高PAI-1水平，抑制纖溶過程；
• 削弱生理性各路抗凝途徑。

血細胞的大量破壞和血小板激活

• 紅細胞大量破壞：紅細胞含有磷脂和ADP。磷脂既有直接的促凝作用，由能促進血小板釋放反應而間接促進凝血過程；ADP可使血小板凝集，還可促動血小板釋放反應，促進凝血過程。
• 白細胞大量破壞或激活
• 血小板激活及放大作用

DIC分期和分型

DIC的分期

高凝期

• 可有嚴重程度不同的微血栓形成；
• 部分患者無明顯臨床症狀(急性DIC該期短，不易發現)；
• 實驗檢查：凝血時間縮短，凝血酶活性增高，血小板黏附性增高。

消耗性低凝期

• 大量凝血因子的消耗和血小板減少；
• 有嚴重程度不等的出血症狀；可有休克或某臟器功能障礙的臨床表現。
• 實驗檢查：凝血和復鈣時間明顯延長，血小板明顯減少；血漿Fbg含量減少；部分病人有纖溶功能指標的異常。

繼發性纖溶亢進期

• 纖溶系統激活，纖溶亢進；
• 大多有嚴重程度不同的臨床出血症狀；嚴重病人有休克及MODS的臨床症狀。
• 實驗檢查：纖溶活性增強
  • 3P試驗陽性；纖溶過強時，3P試驗反可轉陰
  • FDP增多，血漿中出現D-二聚體
  • 凝血塊或優球蛋白溶解時間縮短
  • 凝血酶時間延長（反映FDP的抗凝作用）