病理學/病毒性肝炎

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病毒性肝炎(viral hepatitis)是指由一組肝炎病毒引起的以肝實質細胞變性、壞死為主要病變的一種常見傳染病。目前已證實引起病毒性肝炎的肝炎病毒有甲型(HAV)、乙型(HBV)、丙型 (HCV)、丁型(HDV)、戊型(HEV)及庚型(HGV)六種。病毒性肝炎發病率較高且有不斷升高的趨勢，流行地區廣泛，各種年齡及不同性別均可罹患，嚴重危害人類的健康。

病因及發病機制

病毒性肝炎的發病機制較複雜，至今尚未完全闡明，取決於多種因素，尤其是與機體的免疫狀態有密切關係。

• A型肝炎病毒
• B型肝炎病毒
• C型肝炎病毒
• 丁型肝炎病毒
• 戊型肝炎病毒
• 庚型肝炎病毒

基本病理變化

各型病毒性肝炎病變基本相同，都以肝細胞變性、壞死為主，同時伴有不同程度的炎細胞浸潤、肝細胞再生和間質纖維組織增生。

肝細胞變性

• 細胞腫脹：最常見的病變。光鏡下見肝細胞明顯腫大，胞質疏鬆呈網狀、半透明，稱為胞質疏鬆化。進一步發展，肝細胞體積更加腫大，由多角形變為圓球形，胞質幾乎完全透明，稱氣球樣變。電鏡下見內質網不同程度擴張，線粒體明顯腫脹，溶酶體增多。
• 嗜酸性變：一般僅累及單個或數個肝細胞，散在於肝小葉內。光鏡下見病變肝細胞由於胞質水分脫失濃縮使肝細胞體積變小，胞質嗜酸性增強，故紅染。細胞核染色亦較深。
• 脂肪變性：肝細胞的胞質內出現大小不等的球形脂滴。

肝細胞壞死與凋亡

溶解性壞死

由嚴重的細胞變性發展而來。根據壞死的範圍和分布不同，可分為：

• 點狀壞死：散在分布的單個或數個肝細胞的壞死為點狀壞死。常見於急性普通型肝炎。
• 碎片狀壞死：指肝小葉周邊部界板肝細胞的灶性壞死和崩解，使肝界板受到破壞，也叫界面性肝炎，常見於慢性肝炎。
• 橋接壞死：指中央靜脈與門管區之間，兩個門管區之間，或兩個中央靜脈之間出現的互相連接的壞死帶，常見於較重的慢性肝炎。
• 亞大塊及大塊壞死：肝細胞壞死展肝小葉大部分為亞大塊壞死；肝細胞壞死幾乎佔據整個肝小葉為大塊壞死。相鄰肝小葉的亞大塊壞死或大塊壞死均可相互融合。常見於重型肝炎。

凋亡

由嗜酸性變發展而來，胞質進一步濃縮，核也濃縮消失，最終形成深紅色濃染的圓形小體，稱為嗜酸性小體或凋亡小體。

炎細胞浸潤

主要為淋巴細胞和單核細胞浸潤於肝細胞壞死區或門管區。

再生

• 肝細胞再生：壞死的肝細胞由周圍的肝細胞通過直接或間接分裂再生而修復。再生的肝細胞體積較大，胞質略呈嗜鹼性，細胞核大且深染，有時可見雙核。再生的肝細胞可沿原有的網狀支架排列。但如壞死嚴重，原小葉內的網狀支架塌陷，再生的肝細胞則呈團塊狀排列，稱為結節狀再生。
• 間質反應性增生：有庫普弗細胞(Kupffer cell)、間葉細胞和成纖維細胞增生。
• 小膽管增生：慢性且壞死較重的病例，可見小膽管增生。

纖維化

肝臟的炎症反應和中毒性損傷等可引起纖維化。一般來說纖維化多為不可逆，但有研究提示肝纖維化在一定情況下可吸收，故也是可逆的。纖維化時膠原的沉積對肝臟血流和肝細胞灌注有明顯的影響。早期纖維化可沿門管區周圍或中央靜脈周圍分布，或膠原直接沉積在Disse腔內。隨著纖維化的不斷進展，肝臟直接被分割成由纖維包繞的結節，最終形成肝硬化。

各型病毒性肝炎的病變特點

A型肝炎病理改變特點

以急性肝炎病變為主，也可引起淤膽型肝炎和重型肝炎。
主要病理變化：

• 肝細胞變性壞死：最常見者為早期肝細胞氣球樣變，並伴有肝細胞嗜酸性變及嗜酸性小體形成，致肝竇消失，引起肝小葉內肝細胞排列紊亂。肝小葉中央靜脈周圍的肝細胞呈溶解性壞死。
• 門管區見以大單核細胞和淋巴細胞為主的炎細胞浸潤。
• 庫普弗細胞增生。

病變為可逆性，黃疸消退1～2個月後恢復正常。無黃疸型病變程度較輕。

B型肝炎病理變化特點

毛玻璃樣(ground glass)肝細胞是B型肝炎的特殊形態學特徵。HE染色光鏡下，在HBsAg攜帶者和慢性肝炎患者的肝組織常見到部分肝細胞體積較大，胞質內充滿嗜酸性細顆粒物質，胞質不透明似毛玻璃樣，此種細胞為毛玻璃樣肝細胞。免疫組織化學和免疫螢光檢查HBsAg反應陽性。電鏡下見滑面內質網增生，內質網池內有較多的HBsAg顆粒。在少數情況，肝細胞核內可充以大量的HBcAg, 形成砂粒樣細胞核(sanded nuclei) , 表示HBV複製活躍。

C型肝炎病理變化特點

慢性C型肝炎除了具有慢性肝炎的典型鏡下病理學改變外，還有一些獨特的改變：

• 肝細胞脂肪變性，由感染的肝細胞脂質新陳代謝的改變或胰島素抵抗即所謂的代謝症候群引起；
• 門管區淋巴細胞浸潤，可見到淋巴濾泡；
• 膽管損傷，可能與病毒直接感染膽管上皮細胞相關。

丁型肝炎病理變化特點

肝細胞嗜酸性變及小泡型脂肪變性，伴以炎細胞浸潤及門管區炎症。慢性HBV感染者重疊感染HDV後，有加重肝組織病變現象。

戊型肝炎病理變化特點

• 門管區炎症，見大量庫普弗細胞和多形核白細胞，但淋巴細胞少見；
• 肝細胞和毛細膽管膽汁淤積；
• 肝細胞灶狀或小片狀至亞大塊或大塊壞死。

庚型肝炎病理變化特點

單一HGV感染的庚型肝炎病變較輕。急性肝炎以肝細胞腫脹和門管區炎症為主。慢性肝炎以肝細胞腫脹、點狀壞死和門管區炎症及纖維組織輕度增生為主。