病理学/消化系统常见肿瘤

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原发性肝癌

原发性肝癌是肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。根据组织学来源和特点分为三型：肝细胞癌、胆管细胞癌和兼有两者的混合型肝癌。由于各自的地理分布、病因及发病机制、病理形态和生物学特征等均不同，故分别叙述。

肝细胞癌

肝细胞癌发生于肝细胞，占原发性肝癌的90%以上。此癌发病隐匿，早期可无临床症状，故临床发现时多为晚期，死亡率较高。近年，甲胎蛋白(AFP)和影像学检查使早期肝癌的检出率明显提高。

病因

尚不清楚，相关因素如下：

• 肝炎病毒：资料已表明HBV和HCV与肝癌关系密切。学者们已发现，肝癌患者常见有HBV基因整合到肝癌细胞基因组内。HBV基因组编码的HBx蛋白能抑制p53蛋白功能，还能激活有丝分裂原活化的蛋白激酶(MAPK)和Janus家族酪氨酸激酶(JAK)信号转导和转录激活因子通路(STATA), 活化原癌基因，诱导肝癌发生。HCV的致癌机制尚不明确，一些证据提示可能与HCV的直接细胞毒作用和宿主介导的免疫损伤有关。
• 肝硬化：肝癌常合并肝硬化，尤其是HBV引起的肝硬化。据统计，一般需经7年左右肝硬化可发展为肝癌。
• 酒精：肝癌的致癌因子，间接经由肝硬化，而后修补过程产生肝癌。
• 真菌及其毒素：黄曲霉菌等可引起实验性肝癌，尤其是黄曲霉毒素Bl与肝细胞肝癌的密切关系已被高度重视。

病理变化

肉眼，肿块的大小因病程长短而异，单个或多个，局限性或弥漫性分布，肉眼形态一般可分为四种类型：

• 小肝癌型：单个癌结节最大直径<3cm或两个癌结节合计最大直径<3cm的原发性肝癌。小肝癌多呈球形，界清，切面均匀一致，出血及坏死少见。大多数病例属于早期肝癌。
• （多）结节型：最常见，通常合并有肝硬化。癌结节可为单个或多个，散在，圆形或椭圆形，大小不等。
• 弥漫型：癌组织弥散于肝内，结节不明显，常发生在肝硬化基础上，形态上与肝硬化易混淆。此型较少见，仅占1%左右。
• 巨块型：肿瘤体积巨大，直径多>10cm，圆形，右叶多见。切面中心部常有出血、坏死。瘤体周围常有多少不一的卫星状癌结节。本型不合并或仅合并轻度肝硬化。

镜下，肝细胞癌分化程度差异较大。分化高者癌细胞类似于肝细胞，分泌胆汁，癌细胞排列呈巢状，血管多（似肝血窦），间质少。分化低者异型性明显。癌细胞大小不一，形态各异。除了巨块型外，常并发肝硬化。

扩散

癌组织先在肝内直接蔓延，易在肝内沿门静脉分支播散、转移，使肝内出现多处转移结节。肝外转移通过淋巴道，可转移至肝门淋巴结、上腹部淋巴结和腹膜后淋巴结。晚期通过肝静脉转移至肺、肾上腺、脑及肾等处。侵入肝表面的癌细胞脱落后可形成种植性转移。

胆管细胞癌

胆管细胞癌发生于肝内胆管上皮，占原发性肝癌的10%以下。此型与肝硬化和HBV或HCV感染无关，目前病因不明确，可能与胆管内寄生虫或接触胆管造影剂有关。
肉眼：多为单个肿块，含丰富纤维结缔组织，色苍白。
镜下：癌细胞呈腺管状排列，可分泌黏液，癌组织间质较多。易发生肝外转移，常见部位为肺、骨、脑等。

混合细胞型肝癌

含有肝细胞癌和胆管细胞癌的成分，极少见。